单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第1页,胆胰十二指肠结合部穿孔,Perforation of Biliopancreaticoduodenal union area（,PBPD,）,PBPD,是指,Vater,壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不妥而造成穿透性损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第2页,1984.09.06,共治疗,（包含院外会诊）,胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例,穿孔原因例数死亡,术中胆道探子损伤63,EST,损伤 7 3,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第3页,常见原因：,1、,胆管探查术，胆道探子穿通:,(1),向十二指肠肠腔内穿孔,胆管十二指肠瘘,(2),向十二指肠壁外穿孔,腹膜后脓肿,2、内镜括约肌切开术（,EST）：,(,1),切口过长,(2),前切(,Precut),胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第4页,胆管前壁十二指肠腔内穿孔,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第5页,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第6页,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第7页,发生率,1、,胆总管探查术致穿孔,(1)、,胆管前壁十二指肠内瘘 约2%,(2)、,胆管后壁十二指肠外瘘 约0.1%,2、EST,切开过长 约1%,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第8页,临床表现：,胆管十二指肠内瘘:,仅少许出血无任何临床表现，常在术后,ERCP,时发觉瘘口。,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第9页,临床表现：,腹膜后胆胰十二指肠瘘,胆道探子损伤,EST,损伤,3-4 0天,天 术后当日腹痛,内 0天,无 数小时后皮下积气 特 右大腿，右胸双颈皮下,殊 3天,腹痛进入缓解期,4天 4天,右腰痛、呃逆、低烧,5天,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第10页,右腰痛扩散到右背、右肩胛,6天,自觉右腰背发炎，血象轻度升高,7天,右腰背红肿，发烧38,10天,腰痛加剧，右髂窝包块，高烧,15天,高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍,20天,十二指肠梗阻,25天,腰痛，呕吐，发烧三联症连续发展,3060天,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第11页,重复开腹引流,胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏,腹膜后组织坏死出血,感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第12页,诊 断,一、早期：,1、,手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。,2、,手术后不明原因右腰痛，应引发注意,3、,EST,后2天内经常检验皮下气肿,4、发觉可疑应作,B,超，,CT,检验。,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第13页,5、警觉各种现象干扰,穿孔后5天内，症状不显著，手术后病人症状可被术后切口痛掩盖，而,EST,后病人第23天能够出现腹痛缓解期，压痛能够减轻。,早期体温不一定很高,早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高,早期,B,超检验普通无阳性发觉,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第14页,6、早期漏诊病例举例,例1、手术损伤：,女50岁，手术：5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁,术后：,d1-4,T38,“,恢复,”,顺利，3日排气，拔除胃管,d5,T37.8,诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应,d8,T37.8 WBC13.4，N 0.83，,右腰痛加重，医生说没问题,d10,T38.1,右腰背部皮肤发炎，浮肿发红,d14,T37.8,胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，,B,超见右肝下积液，,认为是：术后胰腺炎。,D18,T38.5 B,超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，认为万事大吉,d25,T37.5,开始出现下午呕吐,d30,T37.8,呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿,d42,T39.2,由当地转来我院，已靠近死亡,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第15页,早期漏诊举例：,例2：,EST,损伤:,d0,因胆总管结石作,EST,d1,腹痛，查血,AMS1100,U,，,认为是,EST,造成轻微,AP.,d2,腹痛减轻，继续按,AP,处理,d3,出现右背，右腰痛，继续观察。,d4,T37,，WBC 5.7，N 0.91,CT:,胰周、胰后、肾后大量气体影，确定为穿孔！马上手术，总管切开取石,T,管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。,d5,T37.2,，,WBC 4.1，N 0.87，,乳胶管引流量不多,d11,高烧、寒战，腹胀，,P：120，R28，,血压，引流管周围出 血，阴囊 血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹 膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。,d13,呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停顿分泌(12,ml/24h),d14,死亡,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第16页,腹膜后胆胰十二指肠瘘,B,超特点：,肝下积液右肾周少许积液,其它因气体干扰看不清,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第17页,腹膜后胆胰十二指肠瘘,CT,特点:,早期：,1、胰头后方软组织散在气泡(,EST,后多见),2、右肾前筋膜增厚,3、右肾周少许积液,4、右侧腹壁软组织增厚,后期：,1、胃内多量潴留液体,2、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄,3、胰头，胰体水肿增厚，密度不均,4、右肾向腹侧抬起较右肾高(离腹壁近),5、右肾下极处可见围绕右肾后方月芽形积液区，积液区内可见气体及,“,固体,”,夹杂,6、腹膜后积液区可延伸到右髂窝,7、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸,8、右侧腹壁增厚,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第18页,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第19页,预 防,胆总管探查术中，应废除扩张器强力穿过乳头，改用常规胆道镜检验，尤其是对术前没有梗阻性黄疸患者,EST,切口大小，应视十二指肠纵皱壁长度而定，取石不可用暴力拉，不易成功者不可勉强坚持，应中转开腹,EST,术后腹痛者，常规触摸右大腿、双胸、双颈部下捻发音,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第20页,治 疗,一、术中发觉胆管后壁捅穿处理：,1、彻底切开十二指肠外侧腹膜，显露右肾及最少10,cm,长一段下腔静脉。,2、把十二指肠及胰头向翻向左侧,3、胆管内放置,T,形管作为支撑，并作长久引流,4、3-0无创针线，缝合破口,5、十二指肠后放三套管或双,U,型管引流,6、胃造瘘，将胃造瘘管放入十二指肠降段，一个别侧 孔在肠，一个别侧孔在胃,7、空肠上段造瘘，留待术后回收胆汁及胃肠液体之用,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第21页,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第22页,二、,EST,所致腹膜后穿孔处理：,1、手术指征：,发觉腹膜后及胸腹大腿皮下积气，应马上开腹手术。,2、手术方法：,切口：右侧经腹直肌切入；操作方法基础同术中损伤处理，但因为,EST,所致穿孔有时找不到破口，此时无须过久寻找穿孔，只放引流即可，即双引流双造瘘(,T,管引流，腹膜后引流，胃造瘘，空肠造瘘)。,治疗,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第23页,腹膜后引流专用,U,型管,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第24页,U,型引流管安放部位,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第25页,术后处理,1、腹膜后三套管引流用及引器负压抽吸，每5,min,开机1,min。,2、,胃十二指肠造瘘引流管用低负压连续吸引,3、7天后，腹膜后三套管引流改为自然引流,4、第10天，经胃肠引流管注入美兰，观察腹膜后三套管是否可抽出美兰，若无美兰，可进流食，若有美兰可经空肠营养。,5、腹膜后三套管引流拔管条件：,此流物降低，天天不超出50,ml,美兰试验，证实无消化液漏出,原位留管8天以上，9天开始拔管，逐日退出，第12天拔除。,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第26页,预 后,早期发觉，早期处理，处理得当，预后良好，多在短期内痊愈出院,长久漏诊，晚期处理，处理不妥，预后极差，死亡率70%,处理得当关键：,引流管制作方法，放置位置和术后抽吸方法,胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理,第27页,