,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炙甘草汤小议及其在临床上的应用,广东省第二中医院 针一,黄凡,伤寒论第,177,条：,“,伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。,”,金匮要略,虚劳,、,金匮要略,肺痿,附方。,千金翼方,“,炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。,”,外台秘要,“,炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。,”,其一,炙甘草汤来源,组成,甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。,上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。,其二,炙甘草汤组成,（,1,）心动悸,心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。心跳可能过快，也可能过慢，或不规则，或是以正常的速度跳动。,其三,炙甘草汤方证,（,2,）脉结代,“,脉结代,”,是间歇脉的并称,伤寒论,178,条对结代脉作了很淸楚的注释：,“,脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。,”,（,3,）,伤寒论,177,条以,“,伤寒,”,二字冠首，故可治,“,伤寒,”,之证。,本方证病机及临床使用指征：,本方证的病机为阴阳气血倶虚。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。,其四,炙甘草汤病机,经方实验录,曰：,“,本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。,”,此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。,其五,炙甘草汤组方特点,此方可以说桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味，在仲景方中堪称大方。,（,1,）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草。如丹波元简说：,“,名医别录,，甘草通经脉，利血气,此所以命曰炙甘草汤也。,”,其六,炙甘草汤君药小议,（,2,）本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者，如清,柯琴就指出本方：,“,用生地为君。,”,(1),炙甘草汤是桂枝去芍药汤化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起。,其七,炙甘草汤之桂枝,（,2,）仲景条文中涉及,“,悸,”,或类似,“,悸,”,的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝。,（,3,）,伤寒论,与,“,脉结代，心动悸,”,最为近似的是第,21,条：,“,太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。,”,（,1,）大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故伤寒第,21,条方证要去芍药。但现代研究表明心悸（胸满）而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因。,其八,炙甘草汤之芍药,（,2,）胸满可谓心悸的不同表述，但有些胸满未必就是心悸，故应酌用芍药，如柴胡桂枝汤之,“,心下支结,”,，大柴胡汤之,“,心下急，郁郁微烦,”,，,“,心下满痛,”,，都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见，也未必一定要去芍药。,（,1,）酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到,“,溶媒作用,”,，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。,其九,炙甘草汤其它用药,（,2,）麻仁 不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎曰：,“,一药有一药之性情功效,”,。,（,3,）大枣 大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者。,（,4,）生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川,血证论,：,“,桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。,按丘氏所考,1,两,=13.75g,来折算：,生地,1,斤约,=220g,，炙甘草,4,两,=55g,，人参,3,两,=41.25g,，桂枝,3,两,=41.25g,，生姜,3,两,=41.25g,，阿胶,2,两,=27.5g,，麦冬半升约,=45g,，麻仁,1,升约,=50g,，大枣,30,枚约,=75g,（按,1,枚,2.5g,计算）,其十,炙甘草汤剂量,本方的临床用量可根据病情结合医者的用量习惯而定。但不宜与原量相差太远。可根据病情调整各药之间的比例。如腹泻便溏可减生地、麦冬、麻仁的用量。如真阴亏损严重者可减轻桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。,其十一,炙甘草汤临床用量,（,1,）本方经典煎服法：,“,上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。,”,其十二,炙甘草汤煎服法,（,2,）本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，临床实践经验表明病重者可酌加酒。,煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。,临床案例一,：,傅振雄，男，,80,岁，因,“,右侧肢体乏力,12,天,”,于,2014.07.25,入院。,心电图示：,1.,心房纤颤伴长,R-R,间期,2.,提示心肌缺血,3.,异常,Q,波。既往冠心病、陈旧性心肌梗塞、心房纤颤、,PCI,手术病史,10,余年。,症见：神清，反应迟钝，右侧肢体乏力，行走不能，言语不量力，饮水偶有呛咳，吞咽差，气促，动则加重，无胸闷，咳嗽咯白痰，双下肢水肿，纳差，眠尚可，小便调，大便失禁。舌红少苔，脉细结。,诊断：中：中风恢复期（痰瘀阻络）西：,1.,脑梗塞恢复期,2.,心房纤颤,3.,冠心病,PCI,术后 心功能,3,级,临床案例一,：,R1,：予炙甘草汤加减，处方如下：,炙甘草,9,生地黄,10,麦冬,10,薤白,6,火麻仁,10,大枣,20,桂枝,12,阿胶,6,党参,20,瓜蒌,10,生姜,6,莱菔子,20,鸡内金,20,4,剂，取等剂量颗粒剂，,400ml,开水冲服，分早晚两次空腹温服。,R2,：地高辛,0.125g qd,速尿,20mg qd,安体舒通,40mg bid,盐酸曲美他嗪,20mg tid,另外予小牛血去蛋白提取物针、尼莫地平及基础疾病的对症处理。,临床案例一,：,8/8,患者仍气促，冷汗出，动则加重，双下肢水肿较前稍消退。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。复查心电图：,1.,心房纤颤伴长,R-R,间期,2.,提示心肌缺血,3.,异常,Q,波；地高辛浓度：,0.25 ng/ml,；,BNP,：,226pg/ml,。,R1,：中药继续予炙甘草汤加减，处方如下：,升麻,12,大枣,20,生姜,6,炙甘草,6,桂枝,12,白芍,10,太子参,30,白术,10,玄参,10,生地黄,30,麦冬,10,阿胶,6,3,剂，取等剂量颗粒剂，,400ml,开水冲服，分早晚两次空腹温服。,R2,：地高辛,0.25ng/ml,，丹参酮,针静滴，余同前。,临床案例一,：,18/8,患者气促明显缓解，可行常规康复训练。复查地高辛浓度：,1.02ng/ml,；,BNP,：,142.4pg/ml,。,按语：,本例患者证侯的基本病机是是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。而心动悸有别于心下悸及心悸，心动悸者，心悸程度较甚。炙甘草汤可奏阴阳双补之效，具有通阳复脉，滋阴养血的作用。,谢谢观看！,广东省第二中医院 针一,黄凡,