单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压的联合治疗,高血压的联合治疗,1,（优选）高血压的联合治疗,（优选）高血压的联合治疗,2,目前公认的降压目标,一般,140/90,mmHg,老年人 150/90,mmHg,糖尿病、心血管病、肾病,1,30/80mmHg,目前公认的降压目标一般 140/90mmHg老年人,3,高血压为什么要联合降压治疗 (1),高血压是一种多因素疾病，发病机制非常复杂,血容量过多,RAAS,，交感神经,内皮功能等,一类药物只针对一种发病机制难以对所有病人有效,一种降压药降压达标率只有4050%,高血压为什么要联合降压治疗 (1)高血压是一种多因素疾病，,4,高血压为什么要联合降压治疗,（,2,）,单药治疗剂量倍增，降压疗效并不相应倍增而副作用却明,显增加,不同作用机制降压药小剂量联合应用，可增加降压疗,效，而不增加副作用,两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻,高血压为什么要联合降压治疗（2）单药治疗剂量倍增，降压疗效并,5,高血压为什么要联合降压治疗,（,3,）,联合治疗可能加强靶器官保护作用,利尿剂对脑卒中有保护作用,ACEI,对脑卒中和肾有保护作用,利尿剂,+ACEI,更好控制血压,对脑卒中和肾更好的保护作用,高血压为什么要联合降压治疗（3）联合治疗可能加强靶器,6,CCB,引起踝部水肿机制,CCB,毛细血管静水压降低,小动脉扩张,小静脉不扩张,CCB+,ACEI/ARB,组织水肿,小动脉扩张,小静脉扩张,毛细血管静水压增高,组织水肿消失,CCB引起踝部水肿机制CCB毛细血管静水压降低小动脉扩张CC,7,ACEI/ARB+受体阻滞剂为首选,10)1.,相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB，,结果 替米vs雷米 联合用药vs雷米,D ACEI,卡托普利和依那普利,ACEI+ARB也可能有效,ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）,如受体阻滞剂和NDHP-CCB,对血糖和脂质代谢无不良影响,D ACEI,内皮功能等,高血压联合治疗的原则,不同作用机制降压药联合(如,ACEI/ARB+,利尿剂,/CCB),相同作用机制药物联合(如,DHP-CCB+NDHP-CCB,，,ACEI+ARB,),副作用相互抵消或减轻的药物联合(如,DHP-CCB+,B,，,CCB+ACEI),ACEI/ARB+受体阻滞剂为首选高血压联合治疗的原则不,8,根据不同作用机制选择联合用药,减少血容量,RAAS,抑制,D ACEI,ARB,CCB,-B,根据不同作用机制选择联合用药 减少血容量,9,ABCD,联合治疗方案,第三步,第二步,第一步,年龄,55,岁,或黑人,A,或,B,C,或,D,A,或,B +C,或,D,A,或,B +C +D,加,阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂,第四部,年龄,55,岁,和非黑人,ABCD联合治疗方,10,不宜联合应用的几种情况,疗效不互补:相同作用机制的不同种药物,如尼群地平和硝苯地平,卡托普利和依那普利,副作用可能会叠加的药物,如,受体阻滞剂和,NDHP-CCB,ACEI/ARB,和保钾利尿剂,不宜联合应用的几种情况疗效不互补:相同作用机制的不同种药物副,11,联合治疗方案(1),ACEI/ARB+,利尿剂,降压疗效互补:,ACEI/ARB,抑制,RAAS,，利尿剂减少血容量,利尿剂可以延长,ACEI/ARB,作用时间，使降压更平稳,不良反应抵消：利尿剂引起的低钾、,RAAS,激活、胰岛,素抵抗、糖耐量异常、血尿酸升高可被,ACEI/ARB,抵消,（,NICE,指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案(1)降压疗效互补:ACEI/ARB抑制RA,12,联合治疗方案(,2),ACEI/ARB+CCB,（,NICE,指南推荐的两种联合方案之一）,降压协同作用：两者都使,SVR,减小,不良反应抵消：,CCB,引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被,ACEI/ARB,抵消,其它方面的作用：,ACEI/ARB,可抑制心肌重构，保护肾功,能，减少蛋白尿，,CCB,有抗心绞痛的作用,对血糖和脂质代谢无不良影响,联合治疗方案(2)降压协同作用：两者都使SVR减小不良反应,13,联合治疗方案(,3),CCB+,受体阻滞剂,降压疗效互补：,CCB,减少,SVR,和血容量，,受体阻滞剂减少,CO,不良反应抵消,:CCB,可抵消,受体阻滞剂引起的,SVR,增高，,受体阻滞剂可抵消,CCB,引起的交感神经兴奋,(,心悸等,),抗心绞痛作用增强,联合治疗方案(3)降压疗效互补：CCB减少SVR和血容量,14,联合治疗方案(,4),受体阻滞剂,+,利尿剂,降压疗效协同：,受体阻滞剂使,CO,降低、利尿剂使血容量降,低,不良反应抵消：利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消,受体,阻滞剂,其它作用：利尿剂可缓解心衰症状、,受体阻滞剂可改善,心衰预后,缺点：对血糖、血脂、血尿酸代谢有不利影响、因而合并糖,尿病、痛风及高脂血症者不宜使用,降压疗效协同：受体阻滞剂使CO降低、利尿剂使血容量降不良反,15,联合治疗的方案(,5),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,高血压合并心衰:已证明有效,COMET:,1,受体阻滞剂+,ACEI,Val-HeFT:ARB+,受体阻滞剂,三联治疗:,受体阻滞剂+,ACEI+ARB,未证明有效(,Val-HeFT),联合治疗的方案(5)ACEI/ARB+受体阻滞剂高血压,16,联合治疗的方案(,6),ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用,心功能,蛋白尿,CALM,Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案(6)ACEI+ARB器官保护方面的,17,联合治疗的方案(,6),ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰，蛋白尿,病人的最后选择,联合治疗的方案(6)ACEI+ARB目前只用于重度高,18,ACEI+ARB,是否是一种合理的选择？,CHARM-added(2548,人）研究：对于已经服用,ACEI,或,受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险,15%,COOPERATE,（,336,人）试验：无糖尿病的肾病患者，,ACEI,联合氯沙坦与,ACEI,或,ARB,单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄,ACEI+ARB是否是一种合理的选择？CHARM-added,19,ONTARGET,研究的结果,结果 替米,vs,雷米 联合用药,vs,雷米,RR(95%CI)RR,（,95%CI,）,CV,死亡,/MI/,卒中,/CHF,入院,1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07),CV,死亡,/MI/,卒中,0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09),MI 1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23),卒中,0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07),CHF,入院,1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10),CV,死亡,1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17),非,CV,死亡,0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26),任何死亡,0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16),ONTARGET研究的结果 结果,20,临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI/ARB+CCB,（,DHP/NDHP,）,ACEI/ARB+D,DHP-CCB+,B,B,+D,临床上最值得推荐的联合治疗方案 ACEI/ARB+C,21,小剂量联合治疗方案的优点,不同作用机制的降压药有协同降压作用,小剂量副作用较小，且有可能相互抵消,适应人群较广，相对禁忌症较少,小剂量联合治疗方案的优点不同作用机制的降压药有协同降压作用小,22,高血压合并糖尿病,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或小剂量利尿剂,避免大剂量利尿剂和,受体阻滞剂,高血压合并糖尿病ACEI或ARB为首选可联合CCB或小剂量利,23,高血压合并脑血管病,利尿剂+,ACEI,为首选,吲哒帕胺+培哚普利(,PROGRESS),也可选用,CCB(ALLHAT),高血压合并脑血管病利尿剂+ACEI为首选也可选用CCB(A,24,高血压伴左室肥大,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或利尿剂,受体阻滞剂,效果较差,高血压伴左室肥大ACEI或ARB为首选可联合CCB或利尿剂,25,高血压伴心肌梗死后,ACEI/ARB,+,受体阻滞剂为首选,可加用醛固酮拮抗剂,高血压伴心肌梗死后ACEI/ARB+受体阻滞剂为首选可加,26,高血压伴心衰,ACEI,/,ARB,利尿剂为首选,如心衰症状已稳定、,受体阻滞剂也可作为首选,(,小,剂量开始，逐渐加至靶剂量,),ACEI,/,ARB,+,受体阻滞剂可使患者明显获益,ACEI+ARB,也可能有效,ACEI+ARB+,受体阻滞剂尚未证明有效,避免使用,CCB,高血压伴心衰ACEI/ARB利尿剂为首选如心衰症状已稳定,27,高血压伴稳定型心绞痛,受体阻滞剂可作为首选,亦可选择,CCB(,受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时,),受体阻滞剂,+CCB,可能是最好的联合治疗方案,高血压伴稳定型心绞痛受体阻滞剂可作为首选亦可选择CCB(,28,高血压伴高脂血症,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,1,受体阻滞剂、,1,受体阻滞剂对血脂没有明显影响，有些甚至有好的影响,利尿剂和,受体阻滞剂对血脂有不利影响,高血压伴高脂血症ACEI、ARB、CCB、1受体阻滞剂、,29,高血压伴房颤,复发性房颤：首选,ACEI,或,ARB,持续性房颤：,B,或,NDHP-CCB,（控制心室率）,高血压伴糖尿病,首选,ACEI,，或,ARB,，或,CCB,高血压伴房颤复发性房颤：首选ACEI或ARB,30,身体健康，学习进步！,身体健康，学习进步！,