Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit,*,*,连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整,连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整,主要内容,CRRT,基本概念及原理,CRRT,置换液的基本组成,CRRT,置换液类型及常用配方,CRRT,置换液配方的调整,主要内容CRRT基本概念及原理,CRRT,相关基本概念,肾脏替代治疗,(Renal replacement therapy,RRT),利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,血液透析,(hemodialysis,HD),弥散,血液滤过,(hemofiltration,HF),对流,血液透析滤过,(hemodiafiltration,HDF),弥散,+,对流,CRRT相关基本概念肾脏替代治疗(Renal replace,连续性肾脏替代治疗,(Continuous renal replacement therapy,CRRT):,治疗持续时间,24h,，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整,连续性静脉静脉血液滤过,(Continuous veno-venous hemofiltration,CVVH,):,清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT,相关基本概念,连续性肾脏替代治疗CRRT相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除,滤过：对流基础上的溶质与水分清除,吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT,的基本作用原理与机制,分子量,弥散对流吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质,CRRT,置换液的基本组成,组成原则：,应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。,成分种类,成分浓度,pH,值,渗透压,CRRT置换液的基本组成组成原则：,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,单位,(mmol/L),血浆,组织间液,细胞内液,Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,155,Ca(,游离,45%),2.5,1.25,5mmol/L),，宜选用碳酸氢盐配方。,碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点,(,级证据,),。,重症患者,RRT,的置换液首选碳酸氢盐配方。,(B,级,),ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐置换液HCO3-易分解，需临时配制。,碳酸氢盐配方,Kaplan,配方,NS 1000mL,CaCl,2,(10%)20mL,NaCl(0.45%)1000mL,NaHCO,3,(5%)250mL,两组交替输入,不含葡萄糖成分,不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。,有学者认为该配方仅适用于,CVVH,，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方Kaplan配方NS 1000mLNaCl,碳酸氢盐配方,协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充,10%,葡萄糖酸钙,高钾可不加,KCl,酸中毒明显可开始用,NaHCO,3,纠酸。,糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO,3,(5%)125mLMgSO,4,(25%)1mL,葡萄糖酸钙,(10%)10mLKCl(10%)5mL,碳酸氢盐配方协和医院配方根据电解质水平再做相应调整,如,碳酸氢盐配方,Port,配方,1,组,NS 1000mL,CaCl,2,(10,%,)10mL,2,组,NS 1000mL,MgSO,4,(50,%,)1.6mL,3,组,NS 1000mL,4,组,GS,(5,%,)1000mL,NaHCO,3,(5,%,)250mL,碳酸氢盐配方Port配方1组2组3组4组,Port,配方,酌情加入,KCl(10%),含,Na,量较高，是考虑到,TPN,中,Na,+,含量偏低的缘故,必要时可将,NS 1000mL,换为,0.45%NaCl,，,Na,+,浓度可降低,19mmol/L,最终成分浓度,Na,+,143mmol/L,Cl,-,116mmol/L,HCO,3,-,34.9mmol/L,Ca,2+,2.07mmol/L,Mg,2+,1.56mmol/L,葡萄糖,65mmol/L,Port配方酌情加入 KCl(10%)最终成分浓度,Port,配方的缺陷,操作繁琐,电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入,Port配方的缺陷,季氏改良,Port,配方,A,液,NS 3000mL,GS(5%)1000mL,CaCl,2,(10%)10mL,MgSO,4,(25%)3.2mL,根据血钾加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,同一通道同步输入，,B,液不加入,A,液中，以免发生离子沉淀。,季氏改良Port配方A液NS 3000mLGS(5%),优点：离子浓度准确，,NaHCO,3,在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。,缺点：,与,Port,配方相似，,含糖量高,(65mmol/L),，容易导致高血糖；,容易出现碳酸钙沉淀，,影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；,A,，,B,液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,季氏改良,Port,配方,优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸,南京军区总院改良,PORT,配方,A,液,NS 3000mL,GS(5%)170mL,+,注射用水,820mL,CaCl,2,(10%),6.4,mL,MgSO,4,(25%)3.2mL,(,或,50%,1.6mL),根据血钾加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,不同通道同步输入，,B,液与,A,液不混合，有效避免离子沉淀。,缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,南京军区总院改良PORT配方A液NS 3000mLGS(,南京军区总院配方成分和浓度,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),Na,+,140,142,K,+,3.8,Cl,-,110,114,Ca,2+,1.5,1.35,Mg,2+,0.94,1.56,葡萄糖,10.5,11.1,HCO,3,-,35,35,渗透压,305,*按加入,KCl(10%)12mL,计算,南京军区总院配方成分和浓度成分参考浓度计算浓度Na+1401,上海中山医院配方及成分,配方,用量,（,mL,）,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),NS,2500,Na,+,140,139.8,注射用水,1000,K,+,4.2,4.2,GS(50%),10,Cl,-,105.1,105,葡萄糖酸钙,(10%),40,Ca,2+,2.4,2.4,KCl(10%),12,Mg,2+,0.8,1.6,MgSO,4,(25%),3,葡萄糖,9.7,7.3,NaHCO,3,250,HCO,3,-,39,39,渗透压,301,305,上海中山医院配方及成分配方用量成分参考浓度计算浓度NS250,陕西省人民医院改良,PORT,配方,A,液,NS,2000,mL,葡萄糖酸钙,(10%),30,mL,MgSO,4,(25%)3mL,KCl(10%)10mL(,高钾时不加,),B,液,NS,1000,mL,GS,(5%),800,mL,NaHCO,3,(5%)250mL,配成,A,、,B,两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。,张增政等,.,血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究,.,中国血液净化，,2004.,陕西省人民医院改良PORT配方A液NS 2000mL葡萄糖,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为,3,个,HCO,3,-,降低局部,Ca,2+,，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用,可作为置换液用于高出血风险患者的,RRT,治疗,(,级证据,),(ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,),枸橼酸盐置换液枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个H,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,ACD-A,配方,输入血滤管路,动脉端,分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,(,二水,),294.1,22,75,枸橼酸,(,一水,),210.14,8.0,38,葡萄糖,(,一水）,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000mL,ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVHACD-A配方分子量含量(g)mmo,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,通常采用前稀释,置换液中不含钙,成分,体积,(mL),NS,2000,注射用水,500,NaHCO,3,(5%),125,葡萄糖酸钙,(10%),20,MgSO,4,(25%),3,KCl(15%),5,GS(50%),ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVH通常采用前稀释成分体积(mL)NS2,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,置换液,离子浓度,(mmol/L),配方,1,配方,2,Na,+,140.54,141.61,Cl,-,107.33,107.33,HCO,3,-,0,12.60,枸橼酸根,11.07,7.27,葡萄糖,11.1,11.1,输速,(mL/h),2000,3000,4%,枸橼酸钠,直接加入置换液,输入速度,170mL/h,可根据体重、凝血功能监测情况调整速度,150190mL/h,陈珊莹等,.,简化局部枸橼酸抗凝在,CVVH,中的应用,.,中国危重病急救医学杂志，,2010,22(5):313-316,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方置换液离子浓度(mmol/L),枸橼酸盐溶液用于,CVVH,补充葡萄糖酸钙,(10%),必要时可补充,MgSO,4,(25%),输入血滤管路,静脉端,监测指标,滤器后管路游离,Ca 0.20.4mmol/L,外周,V,或,A,游离,Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVH补充葡萄糖酸钙(10%)ACDA,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命,缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,枸橼酸盐置换液优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作,CRRT,置换液配方的调整,血浆,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,置换液,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,CRRT置换液配方的调整血浆置换液,计算浓度时所需物质的分子量,成分,分子式,分子量,氯化钠,NaCl,58.5,葡萄糖,C,6,H,12,O,6,180,葡萄糖酸钙,CH,2,OH(CHOH),4,COO,2,Ca,430,氯化钾,KCl,74.5,氯化钙,CaCl,2,111,硫酸镁,MgSO,4,120,碳酸氢钠,NaHCO,3,84,计算浓度时所需物质的分子量成分分子式分子量氯化钠NaCl58,计算的方法：,举例：氯化钠分子量,58.5,，即,1mol,氯化钠为,58.5g,，即,1000mol=58.5g,1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol,改良的,PORT,配方中含有,3000mlNaCl,，浓度为,0.9%,，即,27gNaCl,，共,461.43mmol,碳酸氢