Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,颈内静脉的解剖,起源于颅底，位于颈内,A,之后,沿颈内,A,和颈总A,后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖,上部位于胸锁乳突肌内侧,中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后,下部在胸锁乳突肌锁骨头之后,第一页，共五十四页。,1,选择,R,穿刺,优,于L,右颈内静脉,与无名静脉和上腔,静脉几乎成一直线,右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,第八页，共五十四页。,8,2),颈内静脉,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与,胸锁乳突肌的关系，可分为,前路、中路、,后路,三种。,第九页，共五十四页。,9,2),颈内静脉,体位：,病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，,面部略转向对侧,。,第十页，共五十四页。,10,前路法,穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(,锁骨上,5cm),向内推开颈总动脉,，旁开0.51.0cm,操作者以左手示指和中指在中线旁开,3cm,，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状,软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘,约0.5cm处进针,进针：,穿刺针与皮肤呈3045，,针尖指向同侧乳头或锁骨中内,1/3,交界处前,进,常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉,此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,第十一页，共五十四页。,11,中路法,穿刺点:,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，,锁骨上缘约,3cm,进针：针干与皮肤呈30角，紧靠,胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直,指同侧乳头,进针23cm,即可进入颈内静脉,一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高,第十四页，共五十四页。,14,后路法,穿刺点,:,胸锁乳突肌,外侧缘中、下13交点作为进针点,（锁骨上缘23横指）,进针：针干呈水平位，在,胸锁乳突肌的深部，指向胸骨,柄上窝。,针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管,内。,第十七页，共五十四页。,17,颈内静脉穿刺置管基本操作,同锁骨下静脉穿刺置管,。,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，,易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,置管深度：,右侧,10cm,，左侧,1315cm,。,第十九页，共五十四页。,19,3,）股静脉,第二十页，共五十四页。,20,股静脉穿刺术,股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途,径,操作较为简单,并发症相对较少,第二十一页，共五十四页。,21,股静脉的解剖,股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧,髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧,0.51.0cm,股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内,侧,1.0cm,左右,第二十二页，共五十四页。,22,第二十三页，共五十四页。,23,髂前上棘和,耻骨联合连,线的中点内,侧,0.51.0cm,第二十四页，共五十四页。,24,穿刺点,体位：,取平卧位，大腿外展,穿刺点与进针,:以左手示指和中指摸准股动脉,的确切位置，,在股动脉内侧约0.5-1cm,处进针,，,针尖指向头侧，针干与皮肤呈30,角。,基本操作：,Seldinger,技术和,外套管针直接穿,刺法,第二十五页，共五十四页。,25,缺点：,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得,的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；,由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静,脉炎；,处于会阴部，易被污染；,易发生局部水肿,；,置管深度：,约,40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜,。,第二十六页，共五十四页。,26,（六）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。,应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，,以免造成局部组织的严重创伤和血肿。,对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓,慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增,加血管的损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发,症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左,侧易成功。,第二十七页，共五十四页。,27,（六）置管注意事项,若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即,退针，压迫510分钟,导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐,性切断，并重复前面步骤,导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患,者体外,第二十八页，共五十四页。,28,（六）置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，,更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高,半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取,头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，,可避免空气栓塞的可能。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮,肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下,组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而,造成穿刺失败。,第三十页，共五十四页。,30,（六）置管注意事项,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插,至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，,以免发生大血管及心脏损伤。,穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血,液在导管内凝固，阻塞管腔。,导管固定要牢固，以防脱出。,术后常规行低心回血实验,第三十一页，共五十四页。,31,（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有,关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，,充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照,操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。,另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、,后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染,并发症的重要措施。,第三十二页，共五十四页。,32,1）插管时并发症,气胸,气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。,无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿,刺针撕裂了顶部胸膜所致。,在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部,不能发现的小量气胸。X片检查，以排除临床,第三十三页，共五十四页。,33,1）插管时并发症,气胸,:,治疗：,肺复张。小量气胸，可予以观察,有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。,气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须,拔除导管,。,第三十四页，共五十四页。,34,1,）插管时并发症,血胸:,在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误,伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上,压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸,少量可予观察,大量须行胸腔闭试,引流,第三十五页，共五十四页。,35,1,）插管时并发症,液胸,:,无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而,送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。,从此路给药均无效,测量中心静脉压时出现负压,此路输液通畅但抽不出回血,拔管,引流,第三十六页，共五十四页。,36,1,）插管时并发症,动脉及静脉损伤,在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺,局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果,血肿较大，必要时要行血肿清除术。,锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、,颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。,第三十七页，共五十四页。,37,1,）插管时并发症,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋,巴液渗出。此时应拔除导管，,如出现胸腔内有乳糜则应,放置胸腔引流管。,第三十八页，共五十四页。,38,1）插管时并发症,空气栓塞,静脉导管有小的破口。,经穿刺针在插入导管的瞬间,在拔出导管后沿插管的窦道,第三十九页，共五十四页。,39,空气栓塞,早期诊断很重要,突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明,显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困,难甚至脑缺血的征象,听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及,搅拌液体的声音,第四十页，共五十四页。,40,空气栓塞,治疗,取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而,逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引,严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气,预防：在插管时用头低足高位，使插管部位,处于最低位,第四十一页，共五十四页。,41,1）插管时并发症,导管位置异常,最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。,置管后应常规行,X线导管定位检查。发现导管异位后，即应,在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导,管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,第四十二页，共五十四页。,42,第四十三页，共五十四页。,43,第四十四页，共五十四页。,44,1,）插管时并发症,心肌穿孔,:,由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心,房壁,。,根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱,等，可确定诊断,.,治疗：经导管吸出液体，心包穿刺,第四十五页，共五十四页。,45,2）导管留置期并发症,折管,:,由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术,后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。,第四十六页，共五十四页。,46,2,）导管留置期并发症,导管阻塞,防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；,用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。,疑有管,腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,第四十七页，共五十四页。,47,2）导管留置期并发症,空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱,落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连,接是否牢固，并避免液体滴空。,在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按,压加揉擦进皮点至少,20min,，然后严密包扎24h,。,第四十八页，共五十四页。,48,3,）导管感染后败血症,导管败血症,:是指接受胃肠外营养或液体治疗的,患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未,能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。,导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依,据。,导管败血症的发生率据文献报道为,1%30%,不等,第四十九页，共五十四页。,49,3）导管感染后败血症,患者因素:,导管因素,:,导管本身作为一种异物长期保留在,静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维,素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套,内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导,管败血症。,第五十页，共五十四页。,50,3,）导管感染后败血症,病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径,:,穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体,内或导管头端,营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管,道的连接处密封不严使病原菌进入,全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，,病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖,第五十一页，共五十四页。,51,3,）导管感染后败血症,临床表现,:发热、寒战、低血压、精神淡漠等,患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导,管败血症的可能,处理,:拔出导管,，剪下头端1cm做细菌培养,第五十二页，共五十四页。,52,其它并发症,输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤,穿孔,（气管、食管）,甲状腺损伤以及心律紊乱等。,第五十三页，共五十四页。,53,谢谢,第五十四页，共五十四页。,54,