单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,青岛市中心医院ICU,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,青岛市中心医院ICU,*,ACCF/AHA心衰诊治指南2023,2,HFrEF,和,HFpEF,的定义,定义,EF%,EF,值降低型心力衰竭（,HFrEF,）,40,收缩性心衰,EF,值正常型心力衰竭（,HFpEF,）,50,舒张性心衰,HFpEF,，临界型,HFpEF,，改善型,4149,，收缩性与舒张性混合,40,，有收缩性心衰史，经治 疗好转，,EF,升高,3,心功能分级,ACCF/AHA,心衰分级,NYHA,心功能分级,A,有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现,无,B,结构性心脏病，但无心衰临床表现,日常体力活动无限制,C,结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现,日常体力活动轻微限制,日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现,任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现,D,难治性心衰，需特殊治疗措施,4,概述,年龄,40,岁美国人心衰的风险是,20%,确诊心衰后,5,年的死亡率,50%,5,心衰重要的危急因素,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病,代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：1腹部肥胖；2高甘油三酯血症；3高密度胆固醇降低；4高血压；5空腹血糖上升,6,构造性心脏病及其他缘由,扩张性心肌病,家族性心肌病,内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能特别、肢端肥大症、生长激素缺乏症,中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、养分等,心动过速性心肌病,感染,风湿性疾病,7,应激性心肌病Takotsubo,1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期外形像日本捕章鱼的“篓”,由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史,8,应激性心肌病Takotsubo,女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女,大多数病人有明显诱因应激，如脑血管病,胸痛、胸闷约占2/3，可有猛烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死,急性期约22消失急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤,9,应激性心肌病TakotsuboECG转变,90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联消失T波倒置。心电图特别可因心功能的恢复完全正常化,急性期,亚急期,恢复期,青岛市中心医院ICU,10,应激性心肌病Takotsubo,心肌酶学转变：约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度上升,超声心动图：急性的一过性室壁运动特别，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消逝，心底部运动增加；一过性心功能受损，射血分数下降,冠脉造影：无明显冠脉狭窄，局部病例可诱发冠脉痉挛21,左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形转变，像“章鱼篓”,11,应激性心肌病Takotsubo,左室心功能的变化呈临时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好,文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复觉察象,治疗无特殊，推举阻断剂,12,临床评估的建议：,类：,依据病史、体格检查查找引起心衰的根底病因Level C,特发性DCM的患者，查找家族史Level C,评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、四周性水肿、端坐呼吸Level B,病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗状况、体重变化、缺血发作的病症等,查体包括：生命体征、BMI、体位转变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的状况等,a：风险评分,13,帮助检查：,类：,血尿常规、血生化包括肝肾功、血脂、血糖、甲状腺功能Level C,连续性监测，包括血电解质、肾功能Level C,12导联心电图Level C,BNP或NT-proBNP,a：,在特定的病人筛选血色素镇静症、HIV,在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤,14,帮助检查：,b：,其他的生化指标，如心肌坏死标记物,心肌坏死标记物cTnT/cTnI：心衰患者常消失特别，即使是无缺血性心脏病，说明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物上升，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后假设心肌坏死标记物降低，通常预后要好,15,可引起BNP上升的缘由：,心源性缘由：,心衰,心肌病,ACS,瓣膜性心肌病,心包疾病,心肌炎,房颤,心脏手术,心肺复苏,非心源性缘由：,高龄,贫血,肾功能衰竭,呼吸系统疾病,重病,菌血症,严峻烧伤,中毒损伤,16,非侵入性影像学检查,建 议,COR LOE,新发的,HF,，胸片检查,C,心脏超声多普勒,C,临床病情变化时复查,EF,C,非侵入性方法检测心肌活力,a C,行再血管化治疗前，检测心肌活力,a B,核素心肌显像或,MRI,评估,LVEF,和心室容积,a C,MRI,可用于评估心肌浸润或瘢痕,a B,不建议常规重复检测心功能,B,17,侵入性检查,建 议,COR LOE,在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测,C,有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者,a C,心肌缺血与心衰发作有关时，,CAG,检查,a C,心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病,a C,不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者（,无益,）,B,不建议常规心肌细胞活检评价心功能（,有害,）,C,18,治疗：,Stage A,建 议,COR LOE,治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险,A,控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物,C,19,治疗：,Stage B,建 议,COR LOE,所有,MI,、,ACS,、,EF,值降低病史的患者，应用,ACEI,治疗；,ACEI,禁忌，可用,ARB,替代,A,所有,MI,、,ACS,、,EF,值降低病史的患者，应用,-B,治疗,B,所有,MI,、,ACS,病史的患者，应用,他汀类降脂药预防心衰和心血管事件,A,无,MI,或,ACS,病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰,A,20,治疗：,Stage B,建 议,COR LOE,MI,病史超过,40,天、,LVEF,30%,、已给予恰当的治疗、预期寿命超过,1,年的患者，为预防猝死植入,ICD,是合理的,a B,非二氢吡啶类,CCB,由于其负性肌力作用，在无症状的低,LVEF,患者或无心衰症状的陈旧,MI,患者，其应用是有害的,C,21,治疗：,Stage C,非药物治疗的建 议,COR LOE,针对心衰患者的自我护理教育,B,限制钠盐的摄入，减轻充血症状（,30ml/min，,K+5mmol/L,突然停药会导致临床病症的恶化,已经应用ACEI+-B仍有病症，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARBb，A,不推举常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”有害，C,25,ACEI/ARB,的通常用法及剂量,药物,初始剂量 最大剂量,卡托普利,6.25mg tid 50mg tid,依那普利,2.5mg bid 10-20mg bid,福辛普利,5-10mg qd 40mg qd,雷米普利,1.25-2.5mg qd 10mg qd,培哚普利,2mg qd 8-16mg qd,缬沙坦,20-40mg bid 160mg bid,氯沙坦,25-50mg qd 50-150mg qd,26,-B,全部HFrEF的患者，均须应用三种-B之一比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔降低发病率和死亡率，除非有禁忌,禁忌：心衰病情尚不稳定,慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需慎重观看副作用；钠水潴留,-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好,-B应与利尿剂合用，防止消失钠水潴留加重,从小剂量开头应用，亲密观看，无副作用或任何的副作用均消逝后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗,避开突然停药，可引起病情恶化,青岛市中心医院ICU,27,-B,副作用,钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征,乏力,心动过缓，传导阻滞。多无病症，不需特殊治疗。假设心动过缓引起黑蒙、头晕，或消失二度以上传导阻滞，-B应减量,低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，削减低血压；假设有其他的临床证据如器官低灌注应考虑减量或中断治疗,28,醛固酮受体拮抗剂,全部NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率Class，Level A,应用时患者Cr2.5mg/dl男性，2mg/dl女性，血K+2.5mg/dl男性，2mg/dl女性，血K+5.0mmol/L Class，Level B,螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d,29,直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯,Class，Level A,在NYHA-的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率,Class a，Level B,在既往或目前有病症的HFrEF患者，假设ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率,初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid,30,地高辛,Class a，Level B,在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率,剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，假设患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用,地高辛的副作用主要消失在大剂量应用时，特殊是老年患者，但大剂量地高辛无特殊的好处。副作用包括：胃肠道反响，室性心律失常，神经系统副作用视觉特别，定向力障碍，恍惚,31,地高辛,地高辛的副作用常常消失在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用,低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒,32,其他药物：抗凝剂华法林，因子抑制剂,Class，Level A,慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危急因素高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁应赐予抗凝治疗；承受个体化治疗，并监测INR,Class a，Level B,慢性心衰合并房颤，无脑卒中危急因素的患者，给以抗凝治疗,Class，Level B无好处,慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂,33,其他药物：他汀类降脂药,Class，Level A无好处,无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药,青岛市中心医院ICU,34,其他药物：,Omega-3,脂肪酸,Class a，Level B,在NYHA-级心衰患者，赐予Omega-3多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院率,35,未证明有效，或可能加重心衰的药物,Class，无好处,1.养分支持治疗Level B,2.激素治疗，而无相应的激素缺乏状况Level C,Class，有害,1.任何的对心衰治疗有害的药物应避开使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避开应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用Level B,2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的病症Level C,36,Stage C,，,HFpEF,Class,1.掌握血压，降低发病率Level B,2.利尿剂减轻容量负荷过重的病症,Class a Level C,1.有心肌缺血病症的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗,2.依据指南掌握房颤，改善病症,3.有高血压的患者，应用-B，A