单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/12,#,一氧化氮吸入在新生儿中应用,1,一氧化氮吸入在新生儿中应用1,一氧化氮的历史由来,Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998,年获诺贝尔奖,1987,年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化氮（,NO,），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细胞舒张因子（,EDRF,），从而开创了血管舒缩反应生物学研究新领域。,2,一氧化氮的历史由来 Robert Furchgo,适应症,新生儿持续肺动脉高压（,PPHN,）,急性呼吸窘迫综合症(,ARDS),先心病合并肺动脉高压（,CHD+PH,）,支气管肺发育不良（,BPD,）,高原肺水肿（,HAPE,）,慢性阻塞性肺疾病（,COPOD,）,海水型呼吸窘迫综合症（,SW-RDS),目前,FDA,唯一批准的应用指征是合并,PPHN,的足月儿,低氧性呼吸衰竭。,3,适应症 3,禁忌症,有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应用应谨慎。,对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群，应禁忌应用,NO,吸入治疗。,4,禁忌症有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应用应,美国呼吸治疗协会（,AARC,）指南,胎龄,34w,以上，生后,14d,以内的新生儿如果,FiO2 100%,时,PaO2,100mmHg,和,/,或氧合指数（,OI,）,25,时建议考虑使用,iNO,治疗。,（证据等级,1A,）,建议病程早期使用,iNO,，这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短,NICU,住院时间。,（证据等级,1A,）,先天性膈疝患儿不应常规使用,iNO,。,（证据等级,1A,）,5,美国呼吸治疗协会（AARC）指南胎龄34w以上，生后14d以,建议,i,NO,起始剂量为,20ppm,。,（,1A,）,在给予,i,NO,后,3060,分钟通过,PaO,2,或,OI,是否改善判断其治疗效果，如无明显改善则应停止,i,NO,治疗。,（,1A,）,对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用,i,NO,前应确认肺泡复张良好。,（,1A,）,i,NO,治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。,（,1A,）,在临床症状明显改善之前不应停止,i,NO,；在拟撤离,i,NO,前应逐步将其浓度调至,1ppm,并提高,FiO,2,。,（,1A,）,6,建议iNO起始剂量为20ppm。（1A）6,导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常规使用,i,NO,。,（,2C,）,常规,i,NO,在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据不足。,（,2C,）,为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经,FDA,批准的,i,NO,生成设备。,（,1C,）,常频通气时，,i,NO,输出端应与加湿器干燥端相连接。,（,2C,）,在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于,INO,的输出端的下游，与患儿端的距离应不大于,15cm,。,（,2C,）,7,导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜,应该在,i,NO,输出回路的下游监测,FiO,2,。,（,2C,）,在,i,NO,治疗过程中应持续监测患儿,/,呼吸机系统的参数变化，并及时作出调整以维持（患儿）所需要的设置。,（,2C,）,建议使用最低有效剂量的,i,NO,和,O2,，以免使患儿过度暴露于,NO,、,NO,2,和高铁血红蛋白血症。,（,2C,）,在使用前应适当清理,INO,生成系统，以尽量减少因忽视引起的,NO,2,暴露。,（,2C,）,8,应该在iNO输出回路的下游监测FiO2。（2C）8,建议将生成系统中,NO,2,的报警值设在,2ppm,以防止肺中毒。,（,2C,）,建议开始,i,NO,治疗后,8,小时和,24,小时左右分别监测高铁血红蛋白，此后应每天监测一次。,（,2C,）,高铁血红蛋白升高超过,5%,时应暂停,INO,治疗。,（,2C,）,应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价,i,NO,治疗的效果。,（,2C,）,在,i,NO,治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。,（,2C,）,9,建议将生成系统中NO2的报警值设在2ppm以防止肺中毒。（2,iNO,在早产儿中应用,iNO,作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。,早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用,iNO,不能减轻严重脑损伤和改善无,BPD,存活率。,晚期使用,iNO,来预防,BPD,可能是有效的，但需要进一步研究。,10,iNO在早产儿中应用iNO作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。,治疗中的监护与管理,OI,MAPFiO,2,100/PaO,2,。,血压,经皮氧饱和度,血气分析等,有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。,超声多普勒,11,治疗中的监护与管理OIMAPFiO2100/PaO2。,治疗中的监护与管理,检查,NO,气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。,持续监测,NO,和,NO,2,浓度。,定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。,定期监测血液高铁,Hb,浓度，治疗前、后,1,和,6h,，各监测,1,次，以后每天,1,次，浓度改变时需再次监测。,血小板计数监测。,12,治疗中的监护与管理检查NO气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。1,毒副作用及其防治,NO,本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但低于,80ppm,以内是相对安全的。,应用中产生的,NO,2,是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，引起,CLD,，尤其是对,VLBWI,。故应注意监测并预防,NO,2,形成及高铁血红蛋白血症的发生。,13,毒副作用及其防治NO本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺,毒副作用及其防治,对,PS,功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。,高铁,Hb,的产生：高铁,Hb,明显增高时（如大于,3%,），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素,C 500mg,或美兰溶液及进行输血治疗。吸入,NO,时必须严密监测高铁血红蛋白水平。,14,毒副作用及其防治对PS功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时,毒副作用及其防治,产生氧自由基：,NO,可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤,DNA,，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致,PS,及其相关蛋白质损害。,NO,可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。,15,毒副作用及其防治产生氧自由基：NO可与分子氧反应形成氧自由基,毒副作用及其防治,NO,依赖：在治疗中不能将,NO,浓度降低，或在停止吸入,NO,后，氧饱和度下降超过,10%,或低于,85%,时提示为,NO,依赖。考虑到长时间,NO,吸入可以抑制内源性,NO,产生，对难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。,16,毒副作用及其防治NO依赖：在治疗中不能将NO浓度降低，或在停,总结,吸入,NO,成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与呼吸机、肺表面活性物质疗法相辅助。,早产新生儿可以部分受益，也有风险，应慎用。,抑制和调节肺炎症反应和感染性损伤作用，可能对新生儿、幼儿及儿童急慢性肺损伤和呼吸衰竭起保护作用，替代产后糖皮质激素。,以临床协作方式在,NICU,推广普及,NO,吸入疗法。,研制和开发医用,NO,吸入治疗全套技术。,17,总结吸入NO成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与呼吸机、,谢谢！,18,谢谢！18,