,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,至精至诚 至善至爱,护理病历作用,是医疗过程的载体和书证,体现护理质量和专业水平,是医护信息共享平台,是教学、科研重要资料,电子病历与纸质病历具有同等效力,病,历,新版,病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求,第二章 病历的格式与内容,第三章 各专科病历书写要求,第四章 中医科病历书写要求,第五章 病程记录及其他记录,第六章 常用检查申请报告单,第七章 护理病历书写要求,第八章 病历管理,第九章 表格式病历,第十章 病历书写规范相关法律摘要,第十一章 附录,第七章 护理病历书写要求,第一节 体温单,第二节 医嘱单,第三节 护理记录单,第四节 手术清点记录单,附：护理相关表单模板,主要内容,一、指导思想,二、书写原则,三、基本规则和要求,四、修改部份说明,五、焦点问题讨论,六、书写注意点与案例分析,一、指导思想,1,、适应卫计委有关文件精神,简化病历书写的通知,电子病历相关要求,等级医院评审要求,2,、统一格式、规范书写,3,、促进护理学科发展,1,、符合,“,病历书写的基本规则和要求,”,2,、客观、真实、准确、及时、规范,3,、应与其它病历资料有机结合，相互统一,4,、均可采用表格式。,5,、可按规范要求使用电子病历。,二、书写应遵循的原则,三、基本规则和要求,1,、,病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；,需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写,2,、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去,原来字迹,3,、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用,相隔,4,、应用中文和医学术语,5,、使用阿拉伯数字写日期、时间。,24,小时制、,国际记录方式,：,2013,08,08,15,：,08,四、修改部份说明,1,、护理病历表单：,（入档病历）,体温单,长期医嘱单,临时,医嘱单,护理记录单,手术清点记录单,取消了长期医嘱执行单,危重、一般护理记录单二合一,手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门,备案审批,四、修改部份说明,1,、护理病历表单：,体温单,长期医嘱单,临时医嘱单,手术清点记录单,各类护理记录单,按样本印制,可参考附件模板自行设计,按有关规定上报备案,四、修改部份说明,2,、体温单：,增加了,“,耳温,”,的测试与记录，蓝色空心三角形,增加了,“,身高,”,项目,“,”,表示人工肛门,取消了,“,请假,”,审批方面内容,卫计委要求,3,、护理记录单,：,护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措,施及效果；以及,特殊诊疗、,医嘱需要监护等,需要记录,的,客观内容,“,特殊诊疗,”,手术、介入治疗、内镜检查与治疗等,“,需要记录,”,等级医院要求记录内容：安全风险评估、,输血等,四、修改部份说明,3,、护理记录单,：,记录频次：,病人病情变化随时记录。,病情危、重患者每班至少记录一次。,原：一级护理病人：每周记录两次,二、三级护理病人：每周记录,1,次,四、修改部份说明,四、修改部份说明,3,、护理记录单,设计表格式,:,可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,力求客观、实用、简化。,需经上级主管部门备案,参考模板：,手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、,ICU,护理记录单等,四、修改部份说明,3,、护理记录单,新版护理记录书写要求比第四版简化。,根据新等级医院评审要求又做了微调。,四、修改部份说明,3,、护理记录单：,全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写,不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；,总结,24,小时出入量填写在两道蓝线内,不再使用两道红线内。,四、修改部份说明,4,、手术清点记录单,强化了手术器械、物品等的清点,可设计专科手术清点记录单,五、焦点问题讨论,1,、各种护理评估,2,、关于护理记录若干问题,3,、关于电子病历相关问题,六、书写注意点与案例分析,病,历,1,、注意把握书写度,不要书写过多，增加护士书写负担,不能仅危重病人才记录,增加表单要向上级主管部门备案,六、书写注意点与案例分析,病,历,2,、记录要体现护理内涵,内容确切,：,如意识的描述应：,清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,不能含糊描述：,如血压偏低,出血较多,调节多巴胺滴数等。,六、书写注意点与案例分析,病,历,2,、记录要体现护理内涵,客观真实：,记录客观内容。,听到的、看到的、,嗅到的、已做的,不能夹杂主观想象。,重点突出：,生命体征等指标,反映专科特点,前后记录要连贯,和其他病历资料相一致,六、书写注意点与案例分析,护理记录案例分析,护士,“,责任心,”,护士与病人距离,护理工作模式,护士专科水平,护理质量,法律意识等,护理病历,折射、考量,谢谢各位,