,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRT病例筛选及反应性评估,李树岩,吉林大学第一医院心内科,CRT病例筛选及反应性评估 李树岩,1,2019ESC CRT适应症,2019ESC CRT适应症,2,满足CRT植入病人需要筛选吗？,WHY?,适合植入CRT-P/CRT-D病人中20%-30%对治疗无反应,QRS波宽度反应的是室间而非室内不同步,心脏收缩不同步表现在房室间收缩不同步、左右室收缩不同步、以及室内运动不同步（LV dyssynchrony）,LV dyssynchrony是预测CRT疗效的最佳因子,Suffoletto MS.Circulation 2019;113:960-968,满足CRT植入病人需要筛选吗？WHY?适合植入CRT-P/C,3,QRS波宽度是提示不同步指标,？,结论：QRS波宽度增加提示预后,不良,，收缩期心衰患者,左束支阻滞不在等同于存在左室机械同步不良。超声心,动图，尤其组织多普勒可以显示左室机械性不同步。,JACC.2019;46:2183-2192,QRS波宽度是提示不同步指标？结论：QRS波宽度增加提示预后,4,LV不同步是预测CRT反应性较好指标,JACC.2019;46:2183-2192,LV不同步是预测CRT反应性较好指标JACC.2019;4,5,LV不同步是预测CRT反应性较好指标,ROC曲线分析显示左室不,同步指标65ms时CRT有,反应的特异性和敏感性在,80%。CRT有反应指NYHA,心功能改善1级，6分钟,步行距离增加25%,JACC.2019;46:2183-2192,LV不同步是预测CRT反应性较好指标ROC曲线分析显示左室不,6,LV Dyssynchrony 评价方法,超声心动图技术M型超声、TDI、STI、RT-3ED,核素心肌灌注显像：GMPS,心脏核磁共振成像：MRI,LV Dyssynchrony 评价方法超声心动图技术M型,7,超声心动图技术,M型超声：间隔-左室后壁收缩延迟时间130ms,组织多普勒（tissue doppler imaging TDI）：TS-TD 33ms,斑点追踪显像（speckle tracking imaging）,实时三维超声心电图（real-time three-dimensional echocardiography,RT-3ED）,超声心动图技术M型超声：间隔-左室后壁收缩延迟时间130m,8,超声心动图技术-STI,二维斑点追踪显像(STI)技术是基于二维高帧频灰阶超声图像，实时跟踪心肌内回声斑点的空间运动，能够定量心肌在纵向（longitudinal）、径向（radial）和圆周（circumferial）方向上的二维应变（strain），且不受角度依赖，是一项评价左室收缩同步性的新技术,STI参数：Trs12-SD（12节段径向应变达峰时间标准差）、Tcs12-SD、Tls16-SD,超声心动图技术-STI二维斑点追踪显像(STI)技术是基于二,9,STI原理,自动跟踪心肌组织声学斑点，自动计算两点间运动轨迹，定量心肌在不同方向纵向、径向、圆周方向二维应变（strain）,Circulation 2019;113:960-968,STI原理自动跟踪心肌组织声学斑点，自动计算两点间运动轨迹，,10,二维STI,图示：二维心脏,短轴切面6个节段,径向二维应变曲,线，在一个心动,周期中，6个节段,运动轨迹几乎一,致，显示这是一,例没有左室不同,步的病例。,Circulation 2019;113:960-968,二维STI图示：二维心脏Circulation 2019;,11,二维STI,Circulation 2019;113:960-968,二维STICirculation 2019;113:960,12,以两种方法TDI和STI得出的速度达峰时间有较好的相关性,Circulation 2019;113:960-968,以两种方法TDI和STI得出的速度达峰时间有较好的相关性Ci,13,三维斑点追踪技术（1）,三维斑点追踪技术（3-Dimentional Speckle Tracking Imaging,3D-STI）：在超声图像中，当人体组织中细微结构的尺寸与入射超声波波长相近或小于波长时，超声束将发生散射，相位不同的散射回波相互干涉产生斑点信号。斑点的运动能够直接反映组织的微小移动（displacement），故对斑点的实时跟踪能评估组织的运动变化。,斑点跟踪是先确定参照图像中的斑点方块，采用方块匹配运算法则（block-matching algorithms）找出每一靶图像中与原参考斑点像数最匹配的方块，确定其位置，计算方块中心点与原参考斑点之间的时间和运动向量（位移、形变、旋转等指标），可得到向量速度图。,三维斑点追踪技术（1）三维斑点追踪技术（3-Dimentio,14,三维斑点追踪技术（2）,超声斑点跟踪显像技术的帧频高，具有很好的时间分辨力，理论上可获得各节段室壁内心肌的机械收缩先后顺序，由此可揭示电兴奋传导异常导致心肌机械兴奋的传导异常的机理及其对心功能的影响。对指导临床在安置起搏器时选择最佳的起搏位点，并在术前、术中和术后即时评价心脏室壁心肌的电机械兴奋顺序和心肌力学变化具有重要的潜在价值。有可能依据其检测的结果制定针对不同心脏电和机械兴奋过程异常状态的最佳治疗方案。,三维斑点追踪技术（2）超声斑点跟踪显像技术的帧频高，具有很好,15,三维斑点追踪技术特点（3）,精确：以计算机模拟模型和MRI作对比研究，证明3D-STI能够准确标测心肌组织运动，与传统的二维斑点跟踪成像相比更精确反映心肌组织三维空间运动特征,临床应用：与组织多普勒相比，STI是一种从心肌纤维形变角度评价心肌运动的方法，在二维灰阶动态图象中，分析声学斑点的运动轨迹，应用斑点追踪技术跟踪心肌运动，计算其速度和应变，不受心脏整体运动和角度影响，而后者心肌应变显像有角度依赖性,三维斑点追踪技术特点（3）精确：以计算机模拟模型和MRI作对,16,CASE1：正常心脏LV-STI,CASE1：正常心脏LV-STI,17,CRT术前,CRT术后,CRT术前CRT术后,18,超声心动图技术-RT-3DE,实时三维超声心动图(RT-3DE)采用半自动边缘检测技术可获得左室容积一时间曲线，参数包括左室收缩不同步参数为16节段达最小容积时间（time to minimum systolic volume,Tmsv）及其标准差（Tmsv-SD）,以Tmsv-SD占心动周期的百分比计算收缩不同步指数（systolic dyssynchrony index,SDI）,超声心动图技术-RT-3DE实时三维超声心动图(RT-3DE,19,超声心动图技术-RT-3DE,该项技术检测心肌运动不受心肌运动方向和运动方式影响，显示同一个心动周期中左心室整体17节段容积变化曲线，评价左室局部功能和各节段相互间协调性,RT-3DE容积扇角为60度，心脏扩大不能完全显示腔室边缘，且受心律、呼吸、体位影响图象后处理,超声心动图技术-RT-3DE该项技术检测心肌运动不受心肌运动,20,实时三维心尖四腔及两腔心内膜缘勾画,实时三维心尖四腔及两腔心内膜缘勾画,21,A:RT-3DE处理后polar map,Early segments are coded,in blue,Late segments are coded,In red/yellow,B:In same patient,Histogram distribution,Generated by phase,analysis,J Am Soc Echocardiogr,2019;21(7),A:RT-3DE处理后polar map,B:In s,22,门控心肌灌注单电子发射计算机断层扫描（GMPS）,在一个心动周期中，单位体积的心肌放射性计数的周期性变化与室壁收缩、舒张有相关性，以放射性计数为基础，软件分析获得室壁增厚率随时间变化曲线，经傅里叶转换得到两个参数，振幅（amplitude）和相位（phase angle）。,振幅代表心室壁运动强弱，相位代表心肌开始收缩时间，以相位为横坐标（0,-360,），室壁增厚率为纵坐标，得到宽度柱状图（histogram bandwidth）,与TDI比较，GMPS可以提供心脏整体同步性参数，得到简洁明了图象,门控心肌灌注单电子发射计算机断层扫描（GMPS）在一个心动周,23,GMPS-phase analysis,心室无不同步显像为均质相分布（左）和高振幅窄的柱状图,J Nucl Med 2009;50:718-725,GMPS-phase analysis心室无不同步显像为均质,24,GMPS-phase analysis,有左室不同步，显像左图异质性分布，右图为宽的柱状图分布,J Nucl Med 2009;50:718-725,GMPS-phase analysis有左室不同步，显像左图,25,Correlation between LV dyssynchrony on TDI and bandwidth or phase SD,两种方法检测心室不同步有较好的相关性,J Nucl Med 2009;50:718-725,Correlation between LV dyssync,26,心脏核磁共振显像Cardiac Magnetic Resonance,核磁共振显像可以通过脱机重建技术得到左室四维容积数据，然后应用半自动边缘检测技术描绘收缩末和舒张末心内膜边缘，得到容积一时间曲线，从而定量心脏收缩不同步指数（SDI）,左室心肌瘢痕组织负荷及部位均与CRT反应性相关，磁共振可以提供scar部位，指导左室电极放置,缺点：不能用于术后随访,心脏核磁共振显像Cardiac Magnetic Reso,27,Scar与CRT反应性相关,Scar与CRT反应性相关,28,短轴切面将左室与基底、中间及心尖三个节段，共为16节段，QMass软件勾画心内,膜、心外膜，计算时间-容积曲线；同时得到QRS起始至室壁增厚最大时间。左室失,同步指标包括1.收缩期径向室壁增厚幅度，2.左室16节段时间标准差（SDt-16）。,European Heart J.2009;30:2360-2367,SDt-16=98ms,SDt-16=40ms,短轴切面将左室与基底、中间及心尖三个节段，共为16节段，QM,29,Scar tissue analysis by MRI,MRI造影剂增强显示左室前壁、间隔、心尖透壁性瘢痕组织,European Heart J.2009;30:2360-2367,Scar tissue analysis by MRIMRI,30,CRT病例筛选及反应性评估课件,31,总结,影响CRT反应性因素很多，左室内不同步和心室斑痕是最重要的影响因子,STI、TDI、RT-3DE均可用于评价左室同步运动，各有优缺点,GMPS及CMR不仅可以评价左室收缩同步性，且可检测心脏斑痕组织程度和范围，对CRT疗效预测有较好的临床意义,总结影响CRT反应性因素很多，左室内不同步和心室斑痕是最重要,32,谢 谢！,谢谢,谢 谢！谢谢,33,