单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,内科学,总 论,西安交通大学第一医院,马爱群 教授,内科学 总 论 西安交通大学第一医院,1,临床医学是由知识、技能和文化构成的可变体系,特点是,1,、理论和实践的统一、,2,、科学和艺术的一体、,3,、人文与自然的融合,临床医学是由知识、技能和文化构成的可变体系 特点是,2,第一次卫生革命,-,以传染病防治为主,16,世纪创立的人体解剖学，使人们的目光从整体水平进入到器官水平；,17,世纪血液循环的发现，不仅促进了生理学的发展，同时找到了器官与整体的联系，加深了人们对整体的认识；,18,世纪开展的实验医学研究，医学从此走上了科学的道路，使医学不仅在观 上同时在方法上加入到大科学体系；,19,世纪细胞学和微生物学的诞生，标志人们的触角已经进入细胞水平；,20,世纪上半叶磺胺类药物、抗生素类药物、维生素类药物和疫苗及其他生物制品的研究成功，促进了传染病的控制，从而推动了以传染病防治为主的第一次卫生革命,.,第一次卫生革命-以传染病防治为主16世纪创立的人体解剖学，,3,第二次卫生革命,-,以肿瘤、心脑血管病、慢性、退行性等疾病防治为主,20,世纪中叶以来,:,分子生物学及生物技术的迅猛发展及其向医学的广泛渗透和应用，促使医学从细胞水平进入分子水平以至量子水平，,自然科学、社会科学和工程技术科学中许多学科高新理论、技术和方法广泛渗透、应用到医学领域，,以及社会的巨大变革和需求的强力驱使，医学正在从微观不断深入的基础上向宏观不断拓展，出现了全方位、多学科融汇和高度综合的态势，,生物医学模型已向社会,-,心理,-,生物医学模型转化，不仅标志着社会人文因素对医学的深刻影响，同时表明社会人文心理因素对疾病的发生发展已有着深刻的影响。,第二次卫生革命-以肿瘤、心脑血管病、慢性、退行性等疾病防治,4,内科学的内容和学习方法,内容：为临床二级学科，包括,8,个三级学科,学习方法：,1,、理论联系实际、前期与后期,2,、多实践,3,、多思考,内科学的内容和学习方法内容：为临床二级学科，包括8个三级学科,5,医学模式变化,生物医学模式,-,心理、社会、生物医学模式；,健康,-,亚健康；,个体保健治疗,-,群体保健防治；,经验医学,-,循证医学,中西医结合问题,医学模式变化生物医学模式-心理、社会、生物医学模式；,6,疾病的诊断方法,根据资料作出综合分析,1,、病史,2,、临床症状,3,、体征,4,、实验室检查,5,、特殊器械检查。,疾病的诊断方法根据资料作出综合分析,7,临床疾病防治方法,一、病因治疗,二、解剖病变的治疗,三、病理生理的治疗,四、康复治疗,五、心理治疗,六、基因治疗,临床疾病防治方法一、病因治疗,8,内科疾病的研究进展,一、发病机制,二、诊断学进展,三、治疗学进展,内科疾病的研究进展一、发病机制,9,临,床治疗策略的演变,1900,s,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,病例对照研究临床试验,以科学为本的病因学,1970,s,临床终点研究+临床经验,以证据为本的临床用药,1995,临床治疗策略的演变1900s个人经验权威性教学无对照病,10,治疗学,模式变化：,60年代临床流行病学：调查 干预,7080年代临床药理学进展：,-80,年代大规模试验：随机对照研究 (Randomized Controlled Trial,RCT),特点是跨国、多中心、大样本、盲法,治疗学模式变化：60年代临床流行病学：调查 干预,11,21世纪的治疗学模式,1.,循证医学,指导,：,循证医学不断遇到、提出、回答及解决新问题,2.,全方位：宏、微观，内外介入，局部，定向，整 体，心，身，科学，经济，健康为中心,3.,系统化：平段齐备，一条龙,4.,规范 合理 实事求是，理论与实践结合,21世纪的治疗学模式,12,何谓循证医学？,“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策,Sackett et al.,1997.,随机对照研究,以往临床,经验,临床决策,1.临床经验,2.,过往病者资料,1.科学证据,2.,普遍患者数据,个别患者,何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治,13,二、,循证医学,循证医学又称为求证医学（,evidence-based medicine,），系指医疗决策行为必须应用最近、最好的,证据,，或者说医疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据。,Sackett,将循证医学定义为把最新最好的证据小心谨慎地应用于为患者做出有关医疗的决策过程中。,二、循证医学 ,14,确定有效证据,高级,别的,RCT,：,客观真实，,实用，可行，可靠；,排除,混杂、干扰、误差及局限性。,统计准确无误：,odds ratio(OR)优势比,confidence interval(CI)可信区间,NNT(number-needed-to-treat),确定有效证据 高级别的RCT：,15,证据的可信度,在治疗方面：,前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信，故认为是“金指标”（,gold standard,）。,疾病的自然病史及预后判断方面：,前瞻性队列研究和分析性调查结果亦可作为证据，,在诊断试验精确性方面：,有说服力的证据是来自于对疾病的横断面研究，如果多个研究者得出同样结果则增加其可信度。,个人经验：,一般不作为社会群体医疗决策的依据。,证据的可信度在治疗方面：前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、,16,评估证据,有价值的：,1.,系统,Review,2.,原始研究,，,其价值为：,RCT,群组研究(,Cohort),病例对照研究,(,Case-control),横断面调查,(,Cross-sectional),病例报告,(,Case report),评估证据有价值的：1.系统Review,17,Guideline,干预（推荐）级别及,证据强度,干预（推荐）级别：,I,IIa,IIb,III,证据强度：,A,B,C,Guideline干预（推荐）级别及证据强度干预（推荐）级,18,由此可见，循证医学更趋科学化，改变了临床医学是,经验医学,的传统观念。认为如果不应用最新最好的证据，就有可能将病人置于不必要的危险之中。循证医学的结果与现有理论及治疗方法违背时，必须服从循证医学的结果。,19,循证医学的内容：,各种临床事件(,Events),危险因素(,Risk Factors),临床指标：,定性 软 特异 定量 硬 非特异,预后：,死亡 脏器结构变化 脏器功能变化 脏器代谢变化 耐量与储备 生活质量评价,循证医学的内容：各种临床事件(Even,20,循证方法,1)循证医学的理论基础(Rational)：,-,收集、复习研究结果(Review),传统性复习(Traditional review),系统性复习(Systemic review),2)循证医学实践(Practice)：步骤,-,提出可回答的问题,-寻找最佳证据回答问题,-评价证据的意义与价值,-评价证据是否适用到病人的可行性,-指导医疗实践,循证方法1)循证医学的理论基础(Rational)：,21,循证医学意义,1,经验医学,：,临床实践基础为个体，小样本，经验，动物实验或专家推论；以某些临床指标(短期，软，无预后指标)来评价疗效。,2,循证医学,：临床实践基础为群体试验(随机，盲法)，观察长期预后及其结果。,看重结果，关注预后(死，事件，价值),3,临床指标 预后指标,如钙拮抗剂与AMI治疗,CAST试验，,B,-,阻滞剂,米力,农等治疗心衰,4,指导新药研制,：医药结合 “药群”,5,指导医生医疗实践,：各种现代治疗(溶栓，调脂),6,科学治疗,：效益/价格，效益/风险,循证医学意义,22,观察所得对,治疗,替代指标,健康的危害,盐酸恩卡尼及过早的心室收缩猝死,醋酸氟卡尼,Inotropes,改善血流动力死亡率,贝特类胆固醇非冠心病死亡率,(氯贝特),硝苯地平血管造影损伤死亡率,循证医学重要性：“替代终点”局限性,观察所得对 循证医学重要性：,23,循证医学问题,-证据,1,正确 指南,2,伪差：偏差，不一致，混杂因素、不完全干扰，限制等错误,“,灰色区域”较大：泛化，不具体，有时经验与循证不 能统一,有时系统复习、荟萃分析(,Meta-analyses),易与传统复习混淆,流调：是工具，而不是科学,循证医学问题,24,第三篇,循环系统疾病,-,总 论,【,发病概况,】,【心血管疾病的分类】,【心血管病的诊断方法】,【心血管疾病的防治】,【心血管疾病的研究进展】,第三篇 循环系统疾病-总 论【发病概况】,25,【,发病概况,】,循环系统疾病包括心脏和周围血管病（脑血管病、肾血管病和肺血管病一般不包括在其中），是目前危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。,随着社会都市化和生活水平的不断提高，其,发病率,有逐年增加的趋势，尤其是我国，这种趋势更为明显。,近,20,年来循环系统疾病的,构成,也发生了很大的变化，风湿性心脏病逐年减少，而高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病则逐年增加。,我国最近的调查结果显示心血管疾病死亡率为,165.80/10,万，占总死亡的,25.47%,，列在首位，已成为我国城乡居民的,主要死因,。,【发病概况】循环系统疾病包括心脏和周围血管病（脑血管病、肾血,26,美国男性和女性的主要死亡原因,(1993),AHA.,1997 Heart and Stroke Statistical Update.,死亡人数（每万人）,男性,女性,心血管总死亡,恶性肿瘤,慢性阻塞性肺病,肺炎/流感,意外事故,糖尿病,死亡原因,死亡原因,457,211,500,387,279,375,60,117,54,371,37,996,250,529,46,706,44,824,30,464,美国男性和女性的主要死亡原因(1993)AHA.1997,27,50%冠心病,1%先天性心脏病,1%风湿热/风心病,4%充血性心衰,2%大动脉粥样硬化,4%高血压,22%其它,冠心病,:,第一杀手,?,心血管疾病病死构成比,（美国:1995年死亡率统计数据）,16%脑卒中,American Heart Association.,1998 Heart and Stroke Facts:Statistical Update,.,50%冠心病1%先天性心脏病1%风湿热/风心病4%充血性心,28,心血管疾病死亡率,中国和日本,Adapted from AHA.,1997 Heart and Stroke Statistical Update.,男性女性,26%28%,男性女性,农村,29%32%,城市38%42%,心血管疾病死亡率 中国和日本Adapted from,29,【心血管疾病的分类】,按病因分类,动脉粥样硬化,风湿性心脏病:风湿性心脏炎,风湿性心瓣膜病,高血压及高血压性心脏病,感染性心脏病：病毒、细菌、真菌、立克次体,等,侵犯心脏或心包,原因不明心肌病,【心血管疾病的分类】按病因分类,30,【心血管疾病的分类】,全身疾病的心脏损伤：内分泌病性心脏病,血液病性心脏病,营养代谢性心脏病,结缔组织病心脏损伤,心脏神经症,其他：药物或化学制剂中毒,神经肌肉疾病,放射线,高原环境或其他地域因素所引起的心脏病,心脏肿瘤,【心血管疾病的分类】全身疾病的心脏损伤：内分泌病性心脏病,31,按,解剖部位可以分为,：,心内膜：心内膜炎、纤维弹性组织增生，引起心,脏瓣膜狭窄、关闭不全及心脏限制。,心肌：心肌炎症、变性、肥大、坏死、凋亡、纤,维化（硬化）等，引起心脏肥厚、扩大、,破裂、乳头肌损伤、腱索断裂、室壁瘤。,心包：心包炎症、心包积液、积血或积脓、引,起心包填塞、心包缩窄，此外尚有先天性,及心脏直视手术后心包缺损等。,血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、中层囊样变,性、夹层分离、血管炎症、血栓形成、,栓塞等。,各组织结构的先天性畸形。,按解剖部位可以分为：,32,按病理生理变化分类