单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践,抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践,1,探讨目的、方法、结果,目的,:,探讨抗凝剂皮下注射护理规范及其效果评价。,方法：运用循证方法得出证据形成建议，制订抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，规范护理，并对护理人员进行培训，设计患者资料表、患者问卷和护士问卷对患者和护士进行调查，并用抗凝剂皮下注射不良反应率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率进行效果评价。,结果：措施实施后抗凝剂皮下注射不良反应率明显下降，患者知晓率明显提高。护士掌握率明显高于培训前，差异有统计学意义或结论应用循证实践规范抗凝剂皮下注射护理，可改善护理质量，保证药物疗效。促进医疗安全。,探讨目的、方法、结果目的:探讨抗凝剂皮下注射护理规范及其效果,抗凝剂皮下注射的适应症,静脉血栓栓塞症（VTE）系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防发生的主要手段之一。,抗凝剂皮下注射的适应症静脉血栓栓塞症（VTE）系骨科、冠脉支,方法:1.问题确立,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解。,万方数据和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、拔针后是否需要按压、注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议。,在药物保存、用药时间点、用药后的观察点、不能同时使用的药物和患者的宣教内容等方面也缺乏关注和规范。,方法:1.问题确立目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不,PICO工具描述问题,：表示问题针对的对象：接受抗凝剂皮下注射治疗的患者,：表示干预措施：建立并实施新的抗凝剂皮下注射操作标准、用药规范 以及宣教卡。,：表示相比干预措施的对照组：护士根据药物说明书、各护理单元的学习与个人理解而成的抗凝剂皮下注射护理。,：表示预期结果：抗凝剂皮下注射法的操作合格率：患者皮下出血、硬结的发生率：护士对抗凝剂皮下注射护理规范的掌握率：患者、家属对抗凝剂皮下注射护理的知晓率。,PICO工具描述问题,方法：2.证据综合,根据所列的循证问题，选择数据库：中国知网、维普、万方进行检索。检索主题词为：抗凝，注射，护理，方法，禁忌，监测，保存。,初步检索得到相关文献 篇阅读文章和摘要后，最终纳入文献篇，其中中文文献篇英文文献篇。包括实验研究分 析篇，类实验研究篇，非实验研究质性研究 篇，系统评价临床实践指南篇，组织经验专家意见个案研究文献综述篇。,方法：2.证据综合根据所列的循证问题，选择数据库：中,方法,:3.,转译评鉴，文献质量评价和证据级别评定,1,、采用 医院循证实践项目管理工具中的科研证据评价表和非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。,2,、将循证小组成员分成个中文文献组，每组负责篇文献；个英文文献组，每组负责 篇文献。每组人，每人对每一篇文献进行独立评价。各自完成文献质量评价和证据级别评定后 在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。,方法:3.转译评鉴，文献质量评价和证据级别评定1、采用,护士问卷，包括抗凝剂皮下注射操作标准与护理规范。,International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.,抗凝剂皮下注射的剂量只有操作稍有不慎，如注射后药物外溢、不恰当的排气、注射在硬结上都会影响药物剂量的准确性；,培训后抗凝剂皮下注射组收集104例病例，男60例，女44例；,（1）设计皮下注射抗凝剂腹部定位卡：设计的皮下注射抗凝剂腹部定位卡（专利号：）大小刚好是抗凝剂皮下注射的 精确腹部位置：脐周外（中间大孔），上下内，左右内。,拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压3-5min；,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解。,International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.,各自完成文献质量评价和证据级别评定后 在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。,患者资料收集表包括基本信息（姓名、住院号、年龄、诊断与治疗）、抗凝剂名称、开始皮下注射时间 与结束时间、瘀斑与硬结的大小与部位等。,患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率,（2）规范抗凝剂皮下注射操作标准：,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解。,（1）患者基本资料：研究对象分为两组，即培训前抗凝剂皮下注射组 收集119例病例，男70例，女49例；,2、将循证小组成员分成个中文文献组，每组负责篇文献；,方法：运用循证方法得出证据形成建议，制订抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，规范护理，并对护理人员进行培训，设计患者资料表、患者问卷和护士问卷对患者和护士进行调查，并用抗凝剂皮下注射不良反应率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率进行效果评价。,抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践能提高 患者的护理质量,注射注意事项：提捏皮肤使用示指及拇指，注射全程保持皮肤皱褶，注射深度应根据患者的个体差异决定；,嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶,方法：3.形成建议,根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成最终建议。,（）注射部位选择腹部，有规律地轮换（,B,证据）多篇文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右,10CM,，上下,5CM,，避开脐周,CM,，每针间隔,2CM,皮下注射。,护士问卷，包括抗凝剂皮下注射操作标准与护理规范。方法：3.形,腹部,注射面积大,皮下脂肪多,毛细血管相对少,皮下温度恒定,药物吸收快,不受运动的影响,腹部注射面积大,方法：3.形成建议,（）注射前不排气（级证据）临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有,0.1ML,的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒 内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。,方法：3.形成建议（）注射前不排气（级证据）临床上使用,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解。,检索主题词为：抗凝，注射，护理，方法，禁忌，监测，保存。,综合以上的建议，制订了抗凝剂皮下注射的操作标准及相应的操作视频，以及用药规范和患者宣教卡,我们遵循ACE Star模式。,快速垂直刺入皮下，不 抽回血，右手拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推注药液 10s，停留10s拔针，不按压。,1、采用 医院循证实践项目管理工具中的科研证据评价表和非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。,Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design J.,包括实验研究分 析篇，类实验研究篇，非实验研究质性研究 篇，系统评价临床实践指南篇，组织经验专家意见个案研究文献综述篇。,护士问卷，包括抗凝剂皮下注射操作标准与护理规范。,嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶,瘀斑的发生与药物注入肌肉层直接相关。,对于注 射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。,护士掌握率明显高于培训前，差异有统计学意义或结论应用循证实践规范抗凝剂皮下注射护理，可改善护理质量，保证药物疗效。,实施循证实践方案后，抗凝剂皮下注射的不良反应 发生率明显下降患者知晓率明显提高，护士掌握率明显高于培训前，取得很好的效果，值得在临床上推 广。,（1）设计皮下注射抗凝剂腹部定位卡：设计的皮下注射抗凝剂腹部定位卡（专利号：）大小刚好是抗凝剂皮下注射的 精确腹部位置：脐周外（中间大孔），上下内，左右内。,又有研究表明，局部按压时间大于或等于为减少皮下出血及淤血 的最佳时问，但又文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌，甚至造成相反的结果。,抗凝剂皮下注射不良反应发率,(4)制订抗凝剂皮下注射护理规范：患者第一次注射抗凝剂时，主管护士必须给予患者宣教卡，对使用抗凝剂的原因、重要性、注射后的注意事项进行宣教并反问，确保患者知晓抗凝剂皮下注射相关内容并能配合执行；,拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压3-5min；,中华医学会骨科学分会的多位专家在2009年推出了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详细、明确 地规范了术前、术后使用抗凝剂的时间点。,患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率,抗凝剂皮下注射的剂量只有操作稍有不慎，如注射后药物外溢、不恰当的排气、注射在硬结上都会影响药物剂量的准确性；,方法：3.形成建议,（）穿刺角度：用左手拇指、示指以5 cm6 cm提捏皮肤垂直进针（级证据）左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝,注射方法,平卧屈膝位、坐位,消毒局部皮肤,嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶,垂直角度拔出针帽,注射前按摩局部皮肤,2min,至皮肤发红,注射方法平卧屈膝位、坐位,方法：3.形成建议,（）注射前不抽回血（级证据,).2011,年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有,“,抽回血,”,的步骤,”,.,临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。,（,）注射速度采用持续注射后等待再拔针（,级证据）注射过程中使用推注时间为，然后停留,10,的方法可明 显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。,方法：3.形成建议（）注射前不抽回血（级证据).201,速度,10S,持续注射后再等待,10S,（,B,级证据）,过快,刺激局部毛细血管引起出血,过缓,针尖长时间留在皮下、药物的刺激,加重局部疼痛、痉挛,5 Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design J.International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.,速度10S持续注射后再等待10S（B级证据）5,方法：3.形成建议,（,）注射后无需按压（,级证据）,.,对于注 射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大易引起毛细血管壁破 裂出血，形成局部淤血。,注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减 少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细 拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。,研究发现，局部压迫可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。,又有研究表明，局部按压时间大于或等于为减少皮下出血及淤血 的最佳时问，但又文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌，甚至造成相反的结果。,有报道按压时间越长（），出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者 或家属自己按