单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,癫痫持续状态的诊断与处理,1,癫痫持续状态的诊断与处理1,1,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义,SE的分类,SE患者的病因评估,惊厥性SE的治疗,非惊厥性SE的处理,2,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),2,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),3,SE的定义,SE的分类,SE患者的病因评估,惊厥性SE的治疗,非惊厥性SE的处理,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),3,传统定义,1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态,ILAE 2001定义,一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的,时间,，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态,时间界定,5min？（从实际临床操作角度）,“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于,癫痫患者,4,癫痫持续状态-,定义,传统定义4癫痫持续状态-定义,4,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义,SE的分类,SE患者的病因评估,惊厥性SE的治疗,非惊厥性SE的处理,5,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),5,根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类,根据癫痫发作类型分类,根据癫痫发作病因分类,6,癫痫持续状态-,分类,6癫痫持续状态-分类,6,根据癫痫发作持续时间及治疗反应,早期,SE,(Impending SE,Early,SE),5min,确定性,SE,(Established SE),30min,难治性,SE,(Refractory SE,RSE),对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常,60min,超难治性,SE,(Super RSE),全身麻醉治疗,24h,仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,5min,30min,60-120min,早期SE,确定性SE,难治性SE,7,超难治性SE,癫痫持续状态-,分类,根据癫痫发作持续时间及治疗反应5min30min60-12,7,根据癫痫发作类型,惊厥性SE Convulsive SE(CSE),全面性 Generalized CSE,局灶性 Focal CSE,非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE),需满足,明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变,通过临床或神经心理检查证实上述改变,EEG持续或接近持续的阵发性放电,不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等,分类,可以活动的患者 Ambulatory NCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态),危重患者(如CSE治疗后、脑炎等),8,癫痫持续状态-,分类,根据癫痫发作类型 8癫痫持续状态-分类,8,根据癫痫发作的病因分类,9,癫痫持续状态-,分类,根据癫痫发作的病因分类9癫痫持续状态-分类,9,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义,SE的分类,SE患者的病因评估,惊厥性SE的治疗,非惊厥性SE的处理,10,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),10,新发生的SE（既往无癫痫发作病史）,血电解质,V-EEG,头颅影像学,如临床怀疑相关疾病,血/尿毒物检测,遗传代谢相关检查,如伴有发热,血常规、CSF,11,癫痫持续状态-,病因评估,新发生的SE（既往无癫痫发作病史）11癫痫持续状态-病因评估,11,癫痫患者的SE,抗癫痫药血浓度,血电解质,V-EEG,根据情况复查头颅影像学,如伴有发热,血常规、CSF,12,癫痫持续状态-,病因评估,癫痫患者的SE12癫痫持续状态-病因评估,12,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义,SE的分类,SE患者的病因评估,惊厥性SE的治疗,非惊厥性SE的处理,13,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),13,治疗原则,尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作,查找SE病因，如有可能进行对因治疗,支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡,14,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,治疗原则14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,14,15,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,15癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,15,院前治疗,Out-of-hospital managements,无静脉通路,首选苯二氮卓类,地西泮,(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠,咪达唑仑,(MDZ)0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜,目前国内尚无鼻腔粘膜剂型,16,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院前治疗 Out-of-hospital managem,16,17,院内治疗,In-hospital managements,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,17 院内治疗 In-hospital managemen,17,18,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗,In-hospital managements,18癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 院内治疗 In-ho,18,院内治疗一线药物,苯二氮卓类,IV通路未建立,地西泮,(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠,咪达唑仑,(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔,IV通路已建立,劳拉西泮,(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1min（国内尚无）,地西泮,(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv,给药后观察5min，如仍发作可重复一次,40%一线治疗可终止发作,19,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗一线药物19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,19,20,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗,In-hospital managements,20癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 院内治疗 In-ho,20,院内治疗二线药物,苯妥英或磷苯妥英,苯妥英,(PHT),15-,2,0 mg/kg,(,1mg/kg/min)(max 50mg/min),磷苯妥英,(,FosPHT,),15,-,18,mg/kg IV,(,3 mg/kg/min,),(max 150 mg/min),注意：心血管不良反应、监测血药浓度,21,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗二线药物21癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,21,院内治疗二线药物,苯巴比妥,15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min),新生儿作为一线，儿童常用,注意：镇静、低血压、呼吸抑制,丙戊酸,（临床经验尚不足）,20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）,注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用,左乙拉西坦,（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）,40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min),小样本前瞻性研究表明有效,22,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗二线药物22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,22,23,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗,In-hospital managements,难治性SE,23癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 院内治疗 In-ho,23,院内治疗三线药物,主要药物,咪达唑仑,戊巴比妥,硫喷妥,丙泊酚,发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）,添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）,24,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物24癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,24,院内治疗三线药物,咪达唑仑,剂量,0.2mg/kg iv,推注，继之,0.05-3mg/kg.h,维持,优点,抗癫痫效应肯定，起效快,药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）,缺点,低血压、心脏呼吸抑制,耐药风险,25,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物25癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,25,院内治疗三线药物,戊巴比妥,3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/h,硫喷妥,2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.h,优点,临床实践经验较长,可导致体温降低,理论上可能具有脑保护作用,缺点,药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,26,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物26癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,26,院内治疗三线药物,丙泊酚,1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h (如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）,注射部位疼痛,可诱发不自主动作（如肌阵挛）,27,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,27,28,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗,In-hospital managements,超难治性SE,28癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 院内治疗 In-ho,28,院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE),目前尚缺乏公认是有效手段,积极寻找病因,可以尝试,免疫治疗,如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等,MgSO4,生酮饮食治疗,利多卡因,低温治疗,某些病例尝试外科治疗,29,癫痫持续状态-,惊厥性SE的治疗,院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)29癫痫持续状态-,29,院外或无IV通道,咪达唑仑,（肌注）,OR,地西泮,(直肠）,院内（有IV通道）,地西泮,IV推注，观察5min,仍发作可重复1次,给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作,苯巴比妥,IV OR,丙戊酸,IV,5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）,病因查找很重要,苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物,非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化,各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程,36,小结 癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性5m,36,