,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压科迎评工作总结,2,2,努力方向,1,科室简介,2,3,4,整改措施,5,工作亮点,目 录,问题分析,3,3,科室人员结构,住院,医师,主任,副主任,医师,主治,医师,护士长,助理,护士,医疗组（副主任）,目前我科室共有医务人员,54,人,护理组（护士长）,4,问题分析,自查自评阶段,规章制度,知晓率,各种培训,不全面,规划流程,欠缺,规章制度,不完善,高血压科迎评小组,组长：主任,副组长：副主任、护士长、副护士长,内审员：,6,整改措施,完善文档,副主任,内审员,应知应会,科主任,内审员,院感知识,科主任,内审员,制度落实,科主任,副主任,6,组织内容安排,7,全科进行理论考试、操作培训,科主任检查考核结果、进行自评,学习、巩固、提高,每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度,迎评办检查、再整改,整改措施,方法步骤,具体措施,1,为不影响医疗工作正常进行，我科医护人员利用早上、中午时间学习等级医院评审相关制度，科主任作解读和要求，贯彻在医疗实践中,2,迎评办所发应知应会内容随时利用中午时间学习，每位医生将其抄写至随身携带的笔记本中，随身查阅、熟悉，并进行考核。,3,利用晨交班强调应知应会内容，并进行手卫生、心肺复苏、消防演练等考核；每日中午学习各种规章制度并考核。,心肺复,苏术,手卫生,知识,消防应急,措施,全员反复培训、全体医护人员,100%,掌握,10,C,级,B,级,A,级,科室自评,56.5%,95.5%,40.3%,14.9%,经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下,11,密切联系患者,文档条目清晰,四级目录,条理清晰,工作亮点,目 录,1.,病案管理制度,2.,新技术准入制度,3.,新技术、新项目准入管理工作制度,4.,自治区人民医院手术审批制度,5.,自治区人民医院术前讨论制度,6.,自治区人民医院围手术期管理制度,7.,临床科室医院感染病历报告制度,8.,自治区人民医院传染病报告管理办法,9.,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,10.,医疗纠纷投诉处理工作制度,目 录,1.,门（急）诊首诊负责制度,;,2.,三级医师查房制度,;,3.,医师值班、交接班制度,4.,病历书写制度,5.,患者身份识别制度及工作流程,6.,医嘱制度与执行流程,7.,查对制度,8.,模糊不清有疑问医嘱的澄清制度,9.,重危病人抢救制度,10.,疑难、重危病例讨论制度,目 录,1,死亡病例讨论制度,2.,院内会诊制度,3.,院内急会诊制度,4.,医师外出会诊制度,5.,医师外出会诊管理制度,6.,患者院内转科工作流程,7.,患者转院工作流程,8.,出院随访与指导制度,9.,患者知情同意告知制度,10.,鼓励患者参与医疗安全管理的规定,各种应急及处理预案目录,1.,医疗风险防范及应急处理预案,2.,自治区人民医院医疗事故防范及处理预案,3.,医院突发公共卫生事件应急预案,4.,医疗风险差错、事故防范及应急预案,5.,批量突发意外伤害事件抢救应急预案,6.,出现,SARS,患者或疑似患者应急预案,7.,突发人禽流感防治应急预案,8.,急危重症患者处理应急预案,9.,处理急危重症患者流程预案,10,院内紧急意外事件应急预案,11.,医院火灾应急预案,12.,医院感染暴发应急预案,13.,医院、科室消防应急预案,院感相关制度职责目录,1,、院感常用制度：,1,）、医院感染管理制度,2,）、医院感染病例监测与报告制度,3,）、医院感染暴发报告与控制制度,4,）、医务人员职业接触防护制度,5,）、医务人员手卫生制度,2,、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度：,1,）、自治区人民医院感染管理委员会职责,2,）、临床医院感染管理小组工作职责,3,）、临床医院感染兼职医师职责,4,）、临床医院感染兼职护士职责,5,）、医院感染管理制度,6,）、医院感染病例监测与报告制度,7,）、医院感染暴发报告与控制制度,8,）、医院感染管理教育与培训制度,9,）、一次性使用无菌医疗用品管理制度,10,）、医院消毒药械管理制度,经反复多次学习培训及考核，,核心制度、应知应会、,“,危急值,”,制度、医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度。,知晓率,100%,14,核心制度知晓率高,密切联系迎评,核心制度、,手卫生、,院感知识，,全体人员,熟练掌握，,100%,知晓,工作亮点,15,核心制度执行力强,科主任亲自解读病历书写规范，亲自修改病历，组织全科参与病历质控,。,工作亮点,16,今后努力的方向,保证,C,级达到,100%,。,继续完善,B,级及,A,级条款，,尽快达标,。,17,谢 谢！,