单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝破裂,肝胆外科,肝破裂,主要内容,肝脏的解剖,肝破裂的治疗,肝破裂的护理,主要内容肝脏的解剖,肝脏的体表投影,肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹的膈下和季肋深面，仅小部分超越前正中线达左季肋部。肝脏可随呼吸运动上下移动，上界相当于右锁骨中线第,5,6,肋间，下界与右肋缘平行。肝脏左右径,25cm,前后径,15cm,上下径,6cm.,肝脏的体表投影肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹的,肝破裂教学课件,肝破裂教学课件,肝破裂教学课件,肝破裂分型,1,、肝包膜下破裂（肝包膜完整，血液积聚包膜下形成血肿）,2,、真性肝破裂（包膜与实质同时破裂，血液与胆汁流入腹腔）,3,、中央型肝破裂（肝实质中央破裂出血，包膜完整，肝脏内部形成血肿）,肝破裂分型1、肝包膜下破裂（肝包膜完整，血液积聚包膜下形成血,严重程度,I,级：小于,10%,肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度小于,1cm.,II,级：,10%-50%,肝表面积的被膜下血肿，肝实质内血肿直径小于,10cm,，肝实质裂伤度,1-3cm,长度小于,10cm.,III,级：大于,50%,肝表面积的的被膜下血肿，肝实质内血肿直径大于,10cm,，裂伤深度大于,3cm,IV,级：累计,20%-75%,的肝实质破裂。,V,级：大于,75%,的肝叶破裂，近心端的肝静脉损伤。,严重程度I级：小于10%肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度,一 特点,1,、右肝左肝,2,、腹膜炎较明显（含胆汁）,3,、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,一 特点,二 病理,肝破裂在各种腹部损伤中约占,15,20,。,肝硬化等慢性病变时发病率较高。,右肝破裂较左肝为多。,肝外伤的病理分类：,肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；,包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：,中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿,深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤,肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能,二 病理肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。,1,、受伤机制：压力上腹肝,2,、症状：上腹疼痛，,肝破裂有胆汁进入腹腔腹 痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显，血液可经胆管 进入十二指肠出现黑便或呕血,3,、继发性肝脓肿：中央性破裂,4,、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎,5,、化验：转氨酶、黄疸指数均升高,6,、,B,超：肝脏回声不均，肝周积液,7,、,C T,：肝轮廓不完整，肝周积液,三 诊断,1、受伤机制：压力上腹肝三 诊断,治疗方法,1,非手术治疗,2,手术治疗,治疗方法1 非手术治疗,非手术治疗,非手术治疗的指征：,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。,血液动力学稳定，收缩压在,90mmHg,以上，脉率低于,100,次,/,分。,无腹膜炎体征。,B,超或,CT,检查确定肝损伤为轻度,(,量度,),未发现其他内脏合并伤。,非手术治疗 非手术治疗的指征：,非手术治疗,非手术治疗成功的标准：,经输液或输血,300,500ml,后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。,反复,B,超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。,非手术治疗非手术治疗成功的标准：,手术治疗,原则：,彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流,。,手术治疗原则：,手术方式,手术方式,1.,暂时控制出血，尽快查明伤情,手术切口应足够大，充分显露肝,阻断入肝血流吸尽腹腔内积血,:,在正常人，常温下阻断入肝血流的安全时限可达,30,分钟左右；肝有病理改变,(,如肝硬变,),时，不要超过,15,分钟。,迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面,显露第二或第三肝门,:,如果在入肝血流完全阻断,情况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝,静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，,压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状,韧带和三角韧带予以查清。,1.暂时控制出血，尽快查明伤情 手术切口应足够大，充分显露肝,单纯缝合修补,:,单纯裂伤，裂口深度小于,2cm,彻底清创和止血,:,出血和断裂的胆管逐一结扎,如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其分支；,如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管,和胆管均应妥善结扎。,2.,清创,彻底止血、消除胆汁溢漏,单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于2cm 2.清创彻底止血,3.,建立通畅的引流,在创面或肝周留置引流,:,以引流出渗 出的血液和胆汁。,3.建立通畅的引流在创面或肝周留置引流:,肝破裂教学课件,肝段切除范围,解剖名称,Couinaud,段,手术名称,图解（用紫色,显示有关区段,）,右前区,5,，,8,段,右前区,肝切除,右后区,6,，,7,段,右后区,肝切除术,左内区,4,段,左内区,肝切除,左外区,2,，,3,段,左外区切除,右半肝加,左内区,4,至,8,段,（,+/-1,段）,右三区,肝切除术,左半肝加,右前区,2,至,5,加,8,段,（,+/-1,段）,左三区,肝切除术,肝段切除范围,术前准备,快速做好有关的术前准备。如抽血、交叉配血、,备皮,、更衣、皮试等，并通知手术室人员做好手术准备。做好,心理护理,，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。,术前准备快速做好有关的术前准备。如抽血、交叉配血、备,术后护理措施,1.,严密观察病情,定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边,心电监护,监测血压、心率、呼吸和使,血氧饱和度,维持在,95%,以上。,观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续,2,个小时，引流量每小时在,100ml,以上，切口有渗血，应,警惕有无继续出血情况。,术后护理措施1.严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、,术后护理措施,对,生命体征,经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续,活动性出血,，应及时报告医生再次做好术前准备工作。,若患者术后出现脸色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降，经及时发现，,再次,急,诊手术,治疗。,术后护理措施对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能,术后护理措施,2,、术后应采取适宜的体位,当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每,2,小时翻身,1,次，并鼓励其早期下床活动，以防发生,肠粘连,，但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。,术后护理措施 2、术后应采取适宜的体位 当麻,术后护理措施,3,保持呼吸道通畅,术后给予,低流量吸氧,，半肝以上切除患者需间歇吸氧,3,4,天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予,雾化吸入,。,术后护理措施3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半,术后护理措施,4,、密切观察尿量及颜色的变化,如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明,有效循环血量,不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有,肾挫伤,，应该及时报告医生，给予对症处理。,5,、饮食护理,肝破裂,修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、,低脂饮食,。从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。,术后护理措施4、密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人,术后护理措施,6,、基础护理,由于病人术后需要一段时间卧床休息，故应加强,基础护理,。应每天给予口腔护理,2,次，每天床上擦浴,2,次，每,2,小时翻身,1,次，预防,压疮,，保持床铺整齐、清洁、干燥。,术后护理措施 6、基础护理,术后护理措施,7,、心理护理,在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励，使之战胜疾病，早日康复。对康复丧失信心，态度冷漠的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。通过上述护理，增进护患之间的相互理解和信任，提高病人对治疗和康复的信心。,术后护理措施7、心理护理 在病人体质稍微有好转时给,并发症的护理,1.,出血,：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后继续大出血，应尽早手术探查，手术止血。,2.,肝功能衰竭,：常见而严重的并发症。每日输入大量的葡萄糖和维生素，维持水电解质平衡，应用广谱抗生素,3.,膈下脓肿,：是最常见的后期并发症，应立即手术，清洗脓腔，充分引流。,4.,胆汁漏,：若腹腔引流管引流出胆汁样的液体并逐渐增多，说明发生了胆汁漏。需及时充分引流胆汁,于体外。,5,胸腔积液,：大部分属于反应性胸腔积液，需做胸,穿或胸腔闭式引流,并发症的护理1.出血：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后,病例讨论,患者男性，,36,岁，于,2016,年,8,月,15,日酒后摔伤后腹痛明显，急诊行,b,超检查后提示肝破裂，腹腔积液收入我科继续治疗。,病例讨论患者男性，36岁，于2016年8月15日酒后摔伤,T36.2C,，,P90,次,/,分，,R23,次,/,分，,BP100/60mmhg,。精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性痛苦病容，腹部隆大，右腹压痛，呼吸音欠清，移动性浊音（,+,）肠鸣音弱。,T36.2C，P90次/分，R23次/分，BP100/60m,血常规,:,WBC13.88 109/L,心电图：,未见明显异常,胸片报告：,右侧胸腔少量积液,肝破裂教学课件,A,主任查房,考虑肝破裂（,IV,级）、肺挫裂伤,严密观察病情生命体征变化。,有手术指针，抗休克同时做好术前准备,A主任查房,麻醉方式：全麻,手术名称：,剖腹探查术,+,肝破裂修补术,麻醉方式：全麻,手术过程,腹腔内有大量不凝血及血凝块，主要位于右膈下，肝肾隐窝，右结肠旁沟及盆腔，左侧有少量不凝血及凝血块。用吸引器吸引。总共积血量,2300ml,，肝脏膈面表面可见肝,4-6,级有一长约,7cm,的横行裂口。肝六段脏面，距离肝缘约,4cm,处有一纵行破裂，边缘不整齐，长约,4cm,，肝断面有渗血，脏面破口约手指宽，胆囊、胆道未见损伤，横结肠、胃、十二指肠、胰腺、脾脏、小肠未见异常。,手术过程腹腔内有大量不凝血及血凝块，主要位于右膈下，肝肾隐窝,手术过程,在右膈下填塞,2,块长条，将肝脏顶起，充分暴露创面，用,10,号线和肝针从肝膈面间断全层缝合肝破裂断面，肝脏面面破处用,8,块明胶海绵填塞。,用生理盐水共,3000,毫升冲洗腹腔，未见活动性肝出血，用吸引管吸尽。,再次