,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科出血的凝血功能评估与处理,山东大学附属省立医院妇产科 王谢桐,产科出血的凝血功能评估与处理山东大学附属省立医院妇产科 王谢,病例介绍,34,岁，因子宫内膜异位症行,IVF-ET,，双胎妊娠。,定期产检。中孕曾出现肝酶轻度增高，保肝治疗后恢复。,术前,(1.27),完善相关化验检查，无异常发现。术前无不适。,定于,2013.1.30(37,周妊娠,),行子宫下段剖宫产术。,腰硬联合麻醉，穿刺点异常出血。复查凝血及血常规，发现纤维蛋白原降低及血色素的下降，转至省立医院本部。,病例介绍34岁，因子宫内膜异位症行IVF-ET，双胎妊娠。,16,时全麻下行子宫下段剖宫产术,+,子宫动脉上行支结扎术,+B-lynch,缝扎术。术前术中成分输血，术中仍有凝血异常的表现。,18,时术后拔除气管插管后氧饱和度最低,87%,，氧和指数下降，转入,ICU,。第二日转出，出血不多。,术后恢复良好，,5,日痊愈出院。,16时全麻下行子宫下段剖宫产术+子宫动脉上行支结扎术+B-l,血常规、凝血五项检测结果,HGB,HCT,PLT,D-DIMER,PT,APTT,TT,Fib,备注,2013.1.27,102,31.9,186,372,11.7,22.8,15.8,3.72,术前,1.30.9:30,78,25.5,149,455,12.2,29,14.6,1.98,麻醉穿刺点出血,9:57,88,27.8,150,*血常规镜检：红细胞形态异常，大多有空泡，细胞壁不光滑,11:53,96,27.6,155,749,10.6,46.1,23.4,2.17,转诊至省立医院,术前输注血浆,200ml,17:30,76,34.5,113,1180,14.6,29.9,16.4,2.82,术,中失血,800ml,输注纤维蛋白原,1,克,血浆,400ml,红细胞,2u,冷沉淀,640u.,20:39,84,24.5,131,1693,11.1,31.2,16.4,2.28,*,急诊凝血五项因脂血延迟报告,1.31.11:46,89,26.6,172,1131,10.8,25.5,18.4,3.92,2.3.9:46,1674,血常规、凝血五项检测结果HGBHCTPLTD-DIMERP,肝功检查,TP,ALB,SOD,TBIL,IBIL,DBIL,TC,低密度脂蛋白,LDH,备注,2013.1.27,67.3,34.9,253,4.4,2,2.4,8.06,4.81,术前检查,1.30.9:50,55.2,25.8,110,3.4,1.8,1.6,6.38,3.9,麻醉穿刺点出血复查,1.30.11:00,51,28.7,141,8.94,7.68,1.26,183,转诊至省立医院本部,1.31.11:46,51.1,27.7,90,7.2,6,1.2,5.5,3.03,术后一日,趋势,肝功检查TPALBSODTBILIBILDBILTC低密度,1.30 21,：,02,氧合指数,=76/,（,21+4*4,）,(%)=205mmHg,1.31 7,：,10,氧合指数,=101/,（,21+4*4,）,(%)=273mmHg,PaO,2,/FIO,2,：氧合指数（,Oxygenation index,）,正常值为,400-500mmHg,如果,PaO,2,明显下降，加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高,PaO,2,，氧合指数小于,300mmHg,则提示,肺呼吸功能障碍。,FIO,2,(%),：,吸入氧气分率,=21+4*,氧流量,1.30 21：02 氧合指数=76/（21+4*4）(%,相关免疫指标检查,项目,PC,PS,ANA,ACL-IgA,ACL-IgG,ACL-IgM,2GP-IgA,2GP-IgG,2GP-IgM,结果,94,47,1,：,100,阳性,3.38,2.67,1.43,8.36,1.61,9.14,单位,%,%,U/ml,U/ml,U/ml,RU/ml,RU/ml,RU/ml,参考范围,70-140,60-130,1:100,阴性,0-12,0-12,0-12,0-20,0-20,0-20,相关免疫指标检查项目PCPSANAACL-IgAACL-Ig,妊娠及产褥期的凝血状态,与非妊娠期比较，妊娠期凝血增强，抗凝作用减低或维持不变,高凝状态减少产时及产后出血，妊娠期血小板减少，意义不清楚,止血受到贫血的影响，全球,20%,的孕妇贫血，增加了出血和输血的风险,.,Goonewardene M,Shehata M.Anaemia in pregnancy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:324,妊娠及产褥期的凝血状态与非妊娠期比较，妊娠期凝血增强，抗凝作,PAI-1,纤溶酶原激活物抑制剂,1(,plasminogen activator inhibitor 1);TAFI,凝血酶活化纤溶抑制物,(,thrombin activatible fibrinolysis inhibitor);,TAT complex,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,(,thrombinantithrombin complex);vWF,血管性,血友病因子,(,von Willebrand factor),Prothrombin fragment,凝血酶原片段,Fibrinopeptide,纤维蛋白肽,PAI-1,纤溶酶原激活物抑制剂1(plasminogen,凝血酶原,激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成,a,凝血酶原,凝血酶,(,、,Ca,2+,、,PL),纤维蛋白原,纤维蛋白,a,固相激活,酶相激活,、,、,（,TF,）,TF-,、,Ca,2+,内源性,凝血系统,外源性,凝血系统,凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成 a,血小板聚集,(GPIIb/IIIa+,纤维蛋白原,),强的血小板,-,纤维蛋白网,纤维蛋白网,弱的血小板血块,弱纤维蛋白血块,血小板聚集,+,纤维蛋白网,血块发展,血小板被激活,纤维蛋白原,静止的血小板,可溶性纤维,单体,XIII,XIIIa,凝血酶,凝血因子,/,旁路,血小板聚集强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤,凝血功能的常规检查,PT aPTT fib PC D-dimer,血小板计数只能检测数量但不能检测功能,PT,：外源性凝血途径和共同途径的筛选性试验,对凝血因子,II,V,VII,X,敏感,aPTT,：内源性凝血途径和共同途径的筛选性试验,对除外凝血因子,FVII,和,FXIII,的所有凝血因子敏感,.,由于妊娠期,FVIII,升高使,aPTT,缩短，对止血的损害相对不敏感,PT,和,aPTT,对,fib,相对不敏感,Fib,检测包括纤维蛋白原的功能,凝血功能的常规检查PT aPTT fib PC,纤维蛋白降解产物及,D-,二聚体,纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白,反映继发性纤维蛋白溶解亢进,FDP,是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物,D,二聚体仅为交联纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，对诊断,DIC,更有特异性。,二者不做单独诊断,DIC,的标准，须结合血小板与凝血时间,外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时,FDP,和,D,二聚体均会升高,FDP,经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能 异常可干扰,FDP,的水平,纤维蛋白降解产物及D-二聚体纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为,常规凝血功能检查的问题,PT,和,aPTT,可以确定明显的凝血功能损害，但不能诊断凝血功能的潜在损害，有较高的假阴性和假阳性结果,PT,和,APTT,正常并不能排除凝血系统的激活，必须动态监测,孕产妇的正常参考值和干预值的确定，有时重度的产后出血,PT,和,aPTT,在正常范围,血小板在正常妊娠期是偏低的,孕妇的,b,在妊娠晚期是,3.36.0 g/l,，低于,2 g/l(,非妊娠期仍是正常,),是需要干预的潜在指证,当前的,PPH,的处理指南是维持,PT and aPTT 1.5,倍正常值，,PC,是,5010,9,/L,，,b 1 g,与非妊娠期的推荐一样,常规凝血功能检查的问题PT 和 aPTT 可以确定明显的凝血,产后出血时的,PT,和,aPTT,产后出血时,PT,和,aPTT,监测止血功能是有限度的,英国汇总,18501,例分娩，有,456,例失血,1500ml,Fib,与失血的相关性最好,(r-0.48 P0.01),随出血增加而下降,aPTT,低度相关,(r 0.4 P1.5,倍,需要进一步干预控制产后出血,PT1.5,倍作为输,FFP,的目标是源自创伤出血的研究，可能不适于产后出血,de Lloyd L,Bovington R,Kaye A,et al.Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage.Int J Obstet Anesth2011;20:135 41,产后出血时的PT和aPTT产后出血时PT和aPTT监测止血功,监测,rFVIIa,PT,aPTT,和,INR,已经用于难治性产后出血应用,rFVIIa,的监测，然而由于包含许多混杂因素研究结果不一致,结论是在没有高质量的随机对照研究之前不用于评估,rFVIIa,的有效性,也没有区分是否适合,rFVIIa,治疗的检测试验,监测rFVIIaPT,aPTT,和INR已经用于难治性产,产后出血时的血小板计数,妊娠期血小板减少是否通过血小板的功能增强来平衡尚不清楚,但单次血小板计数对诊断帮助不大，因为其可能在正常范围，而血小板计数进行性下降对诊断,DIC,更有价值,血小板减少是,PPH,的独立危险因素,回顾性分析,797,例进产房时血小板,10010,9,的孕妇增加了出血的发生率,血小板越低输血越多,指南推荐的输注血小板的标准是,5010,9,，也有的指南是,7510,9,产后出血时的血小板计数妊娠期血小板减少是否通过血小板的功能增,产后出血时的,fib,Fib,浓度与出血的发生率和严重程度相关,大的回顾性研究表明进入产房时的,fib,水平是发生产后出血的最有意义的因素,法国一项,128,例产后出血，在出血早期的,fib,水平是进展至严重产后出血的唯一独立相关变量,Fib4 g,发生严重产后出血的阴性预测值是,79%,，,fib 2 g,发生产后出血的阳性预测值是,100%.,指南中输血浆的标准是小于,1g,在一组胎盘早剥的病人中，尽管其,fib,在,1.51.6 g,，仍然发生凝血异常导致的出血,最近的处理大量出血的指南中,1g,是不足的，应该到,1.5g,更能改善止血功能,欧洲管理严重创伤大量出血的指南已经更新了,fib,应用的推荐从,1,g,调整到,1