,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿疼痛专题知识培训,小儿疼痛专题知识培训,第1页,小儿镇痛意义,传统观点,：,新生儿、婴幼儿,神经系统发育 不健全，对疼,痛敏感性反应差,多年发觉,：,新生儿就能感,知疼痛,忽略小儿疼痛治疗不但造,成身心健康伤害，而且对,其心剪发育和成年后对疼,痛反应亦有很大影响,小儿疼痛专题知识培训,第2页,第一节 小儿疼痛特点,早发性,易疲劳性,敏感性,高应激反应性,疼痛和行为学,表现不一致,回避性,特点,小儿疼痛专题知识培训,第3页,早发性,孕,20,周,孕,20-37,周,孕,30,周,孕,37,周,有感受疼痛神经末梢,皮肤到脑皮,层传导通,路传导通路,已基础完成,脊髓丘脑束已完全髓鞘化,丘脑皮层束,纤维已完全,髓鞘化,小儿疼痛专题知识培训,第4页,敏感性,小儿年纪越小越易感知疼痛,感觉神经传导速度,6,个月前较慢，,6,个月时到达成人值,传导通路含较多无髓鞘纤维，兴奋性低，传导慢但持久利于疼痛刺激快速传导到大脑皮层,小儿大脑控制能力较差，皮层下常处于释放状态，有利于提升疼痛敏感性,小儿疼痛专题知识培训,第5页,高应激反应性,神经系统发育不健全，不能很好控制和调整疼痛反应,神经组织含有易损伤性，骨骼、肌肉、韧带等不健壮对神经护作用较差,危害性往往比成人更严重如：呼吸加紧可能转变为哮喘或喉痉挛，血压升高可能引发颅内出血等。,小儿疼痛专题知识培训,第6页,回避性,恐惧打针等疼,痛性治疗，以,及对疼痛引发,病情认识不,足，经常隐瞒疼痛,两方面,以某种特定姿势或举止，防止或减轻疼痛，而造成畸形，如斜颈、驼背、跛行等,加重病情影响小儿心剪发育,小儿疼痛专题知识培训,第7页,易疲劳性,原因,：,突触少，神经介质产生释放少，使,神经冲动传导出现易疲劳性,临床表现,：,短痛，即使致痛原因连续存在小,儿也常表现为阵发性疼痛,小儿疼痛专题知识培训,第8页,第二节 小儿疼痛评定,小儿疼痛专题知识培训,第9页,疼痛评定特殊性,特殊性,需各种方法综合评定,自我评定法,词少,疼痛语言表示能力差,不确切,行为评定法,生理评定法,语言评定,视觉模拟,小儿疼痛专题知识培训,第10页,1,视觉模拟量表,（,visual analogue scale),线性图：长度为,10cm,，适于,5,岁以上小儿,脸谱示意图：多幅易为小儿了解笑及哭脸谱，,适合用于更小患儿。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,小儿疼痛专题知识培训,第11页,2,语言评定：,较敏感，仅适合用于,7,岁以上,语言评价量表,(VRS),0,无 痛,1,轻微痛,2,中度痛,3,重度痛,4,极重度痛（不可忍受痛）,数字评价量表,(NRS),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,最猛烈疼痛,疼痛问卷表,小儿疼痛专题知识培训,第12页,2,）简化,McGill,疼痛问卷表,（,short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ,）,疼痛描述词无痛轻微痛中度痛重度痛,跳痛,0,）,1,）,2,）,3,）,反射痛,0,）,1,）,2,）,3,）,刺痛,0,）,1,）,2,）,3,）,锐痛,0,）,1,）,2,）,3,）,夹痛,0,）,1,）,2,）,3,）,咬痛,0,）,1,）,2,）,3,）,烧灼痛,0,）,1,）,2,）,3,）,创伤痛,0,）,1,）,2,）,3,）,猛烈痛,0,）,1,）,2,）,3,）,触痛,0,）,1,）,2,）,3,）,割裂痛,0,）,1,）,2,）,3,）,疲劳,0,）,1,）,2,）,3,）,不适感,0,）,1,）,2,）,3,）,恐惧感,0,）,1,）,2,）,3,）,折磨感,0,）,1,）,2,）,3,）,VAS,无痛最猛烈痛,PPI0,无 痛,1,微痛,2,疼痛不适,3,痛苦,4,可怕,5,极度痛,小儿疼痛专题知识培训,第13页,腿部运动,面部表情,语言反应,体位及企图,触摸伤口,行为表现,3,行为评定法,哭闹,小儿疼痛专题知识培训,第14页,4,生理评定法,只有在猛烈疼痛时才出现显著生理改变，具,有疼痛特异性。,小儿疼痛专题知识培训,第15页,第三节 小儿疼痛治疗,1,全身给予非甾体类抗炎药,2,麻醉性镇痛药,3,神经阻滞方法,小儿疼痛专题知识培训,第16页,治疗基础标准,药品治疗为主,慢性疼痛使用药品和非药品综合治疗,药品剂量应按儿童年纪使用,WHO,三阶梯标准适合用于儿童,小儿疼痛专题知识培训,第17页,药品治疗,分类,非阿片类镇痛药,阿片类镇痛药,辅助药品治疗,小儿疼痛专题知识培训,第18页,(,一,),非阿片类镇痛药,镇痛强度：,轻、中度镇痛,作用原理：,抑制环氧化酶、降低前列腺素,副作用：,胃溃疡，干扰血小板和肾功效,药代动力学和药效学：,几乎与成人相同,常见药：,阿司匹林、醋氨酚、布洛芬、萘普生,吲哚美辛、双氢灭酸。,小儿疼痛专题知识培训,第19页,常见药品,对乙酰氨基酚,（扑热息痛）,口服或直肠用药,口服：,10-15mg/kg,/4-6h,直肠：,20-25mg/kg,/4-6h,口服、肌注或静注,静注：,0.9mg,kg,铜洛酸,0.1mg,kg,吗啡,恶心、呕吐少，凝血功效影响轻,口服液和栓剂,4-8mg/kg/6h,铜洛酸,布洛芬,小儿疼痛专题知识培训,第20页,(,二,),阿片类镇痛药,镇痛强度,：中、重度,药理特点：,镇痛效果好，安全范围大,剂量有显著个体差异,必须对呼吸和循环功效,进行监护,小儿疼痛专题知识培训,第21页,吗啡,(morphine),作用机理,SP,SP,SP,SP,E,E,E,吗啡药品与阿片受体（,）结合，模拟内阿片样作用,肌注,：,起效,15,30,分,最大效应,45,90,分,作用时间,4,6,小时,小儿疼痛专题知识培训,第22页,吗啡药理特征,1,适应证：,急性猛烈疼痛、术后镇痛、癌性镇痛；,50ug/kg(2,岁,),2,不良反应：,呼吸抑制,平滑肌激动作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留,成瘾性和耐受性,急性中毒：纳络酮 呼吸支持,3,禁忌证：,婴儿、分娩及哺乳期妇女,慢支、支气管哮喘、肺心病,颅内压升高,肝功效严重损害病人,小儿疼痛专题知识培训,第23页,几个其它常见阿片类药剂量,可待因,lmg,kg,/4h,氧可酮,0.1mg,kg,/4h,美沙酮,0.1mg,kg,/6-24h,芬太尼,0.001mg,kg,/1h,小儿疼痛专题知识培训,第24页,(,三,),辅助药品治疗,慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅助治疗药品,三环类抗抑郁药,:,阿米替林、丙咪嗪、去甲替林,抗惊厥药,:,卡马西平。,小儿疼痛专题知识培训,第25页,局部和区域麻醉,是婴幼儿术中和术后常见麻醉和镇痛技术,优点：,降低全身阿片类药品使用,方法：,单次或经导管给药,药品：,利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,路径：,骶管阻滞、外周神经阻滞、硬膜外腔阻滞,（硬膜外镇痛加适量吗啡、氯胺酮可降低局麻药用量,和增强镇痛效果）,小儿疼痛专题知识培训,第26页,(,一,),骶管阻滞,特点：,体表标志显著,方法：,单次注射法或连续给药法,用药：,单次加用芬太尼、二醋吗啡和氯胺酮,效果评定：,肛门括约肌张力试验,小儿疼痛专题知识培训,第27页,(,二,),外周神经阻滞,特点：,定位不准，常需使用外周神经刺激器定位,方法：,阴茎神经阻滞,髂腹股沟和髂腹下神经阻滞,股神经阻滞等,用药：,0.125,布比卡因,最大剂量为,2mg,kg(,加用肾上腺素时为,3mg,kg),小儿疼痛专题知识培训,第28页,(,三,),硬膜外腔阻滞,特点：,血流动力学稳定，用于,4kg,以上或,3,个月以上小儿,方法：,单次或连续给药,用药：,局麻药、局麻药与阿片类制剂适用,按每,6-8,小时，,30,50g,kg,给药，呼吸抑制少,吗啡有效安全剂量,7,一,l0,岁,1.5mg,10,13,岁,2.0mg,3-7,岁,l.0mg,小儿疼痛专题知识培训,第29页,PCA,或,NCA,病人自控镇痛术,(patient controlled analgesia,PCA),PCA,：,7,岁,静脉,PCA(,以,lml,溶液,l0g,kg,吗啡为例,),每次剂量,lml,，速率,lml,h,，,锁定时间,5,分钟，,4,小时限量,13ml,护士控制镇痛术,(nurse controlled analgesia,NCA),NCA,：,7,岁,镇痛需要监测病人呼吸和循环功效,小儿疼痛专题知识培训,第30页,