,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,#,2018/6/11,主动脉疾病,主动脉疾病,主动脉及其分支,升主动,脉,左右冠脉,主动脉弓,1,头臂干,右锁骨下,右颈总,右椎动脉,2,左颈总,3,左锁骨下,左椎动脉,降主动脉,肋间动脉,腹主动脉,1,腹腔干,2,肠系膜,上,动脉,3,双肾动脉,4,腰动脉,5,髂内外 动脉,2,|,MDT,Confidential,2,主动脉及其分支升主动脉左右冠脉2|MDT Confid,10,|,MDT Confidential,胸主动脉重要分,支,-,肋间动脉,3,|,MDT,Confidential,10|MDT Confidential胸主动脉重要分支-,主动脉手术后发生截瘫的频率,4,|,MDT,Confidential,腹主动脉瘤,0.2%,腹主动脉瘤破裂,2%,主动脉狭窄,0.4%,慢性外伤后主动脉瘤,5%,急性外伤后主动脉瘤,0,-,24%,降胸主动脉瘤,70,岁),相关因素,吸,烟,COPD,HTN,CAD,男女比,例,=50:50,5%,of,AAA,合并,TAA,50%,of,TAA,合并,AAA,20%,一级亲属家族史,7,|,MDT,Confidential,降胸主动脉瘤流行病学统计7|MDT Confidenti,常见,引,起,TA,A,的原,因,遗传学,马凡氏综合症,非马凡氏综合症患者也显示家族相,关,性,主动脉粥样硬化,8,|,MDT,Confidential,常见引起TAA的原因遗传学8|MDT Confident,绝大多数患者是无症状的,症状,声音嘶哑是由于左侧喉返神经受压,肩背部疼痛,9,|,MDT,Confidential,T,AA,的症状,绝大多数患者是无症状的9|MDT Confidentia,TAA,治疗选择,TAA,治疗的首要目的是预防死,亡,其次是预,防,破裂,治疗基于瘤体的大小和位置,内科治疗,血压控制,B,阻滞剂,当,降主动脉直径达到,7.0cm,时,43%,的患者将面临破裂和夹层的危险,有症状的主动脉瘤不论大小应该切除,何时干涉治,疗,?,TAA 治疗选择TAA治疗的首要目的是预防死亡,其次是预,开放性手,术,许多患者是有禁忌症的,超,过,4,小时的手术,胸腹部大切口,30-90,分钟的阻断钳夹,4-7,天重症监,护,14-25,天住,院,恢复至少需要两周,11,|,MDT,Confidential,开放性手术许多患者是有禁忌症的11|MDT Confid,胸主动脉瘤的腔内修补,微创,腹股沟切口小,局部麻醉,住院不超过,24,小时,1-2,周康复,12,|,MDT,Confidential,胸主动脉瘤的腔内修补微创12|MDT Confident,定义,急性主动脉综合征（,acute,aortic,syndromes,AAS,）,临,床,症状相,似,、发,病,急、威,胁,生命,的,一组主,动,脉疾,患,，主要,表,现为,典,型“主,动,脉性,疼,痛”,13,|,MDT,Confidential,（aortic dissection,AD）,（intramural,aortic,hematoma,IMH）,(penetrating,aortic,ulcer,PAU),主,动脉,夹,层,主,动脉,壁,内血肿,主,动脉,穿,通性溃疡,动,脉瘤,破,裂,创,伤性,主,动脉离断,定义13|MDT Confidential（aortic,胸主动脉夹层,（,TD,）,Thoracic,Dissection,定义,：,胸主动脉腔内高速高压血流从动脉,内,膜撕,裂处,进入主动脉壁内，使主动脉中,膜,与外,膜,分离,（甚至一并撕破外膜而破裂）,，,外膜,继,而扩张 膨出而形成夹层动脉瘤,。,急性主动脉夹层小于,14,天为急性期，,15-90,天为亚急性期，大于,90,天为慢性期,14,|,MDT,Confidential,胸主动脉夹层（TD）Thoracic Dissection,胸主动脉夹层分型,DeBakey,分型,：,I,型,：,破口在升主动脉但累及升,主,和降主,动脉。,II,型,：破口在升主动脉，但仅,限,于升,主,动 脉,III,型,：破口在左锁骨下动,脉,以远,IIIa,从左锁骨下动脉破口向近端和远端 发展,IIIb,仅向远端发展,Stanford,分型：,A,型：,凡,累及,升,主,B,型：,仅累及降主动脉,15,|,MDT,Confidential,胸主动脉夹层分型15|MDT Confidential,症状,/,体征,胸痛：,-,胸部和,/,或背部；,-,呈刀割样或撕裂样,程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；,-,多数患者可描述出疼痛从胸骨后或,背,部沿,主,动脉,走,行向,远,端发,展,，甚,至,至腹、股部,高血压：,DTA,最常见的体征,-,在夹层形成后，即使出现休克、面,色,苍白,、,及周,围,性发,绀,等表,现,，患,者,仍可表 现出高血压,主动脉分支缺血症状：,总发生率约,10%,-,由于患者常以急腹症、急性下肢缺血,、,休克,、,截瘫,等,症状,为,主诉,就,诊，,误,诊率,较高，需加以判别,压迫症状：,-,喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、,支,气管,受,压形,成,咳嗽等,16,|,MDT,Confidential,症状/体征16|MDT Confidential,胸主动脉夹层,急性夹层,死亡率,无合发症,15%,合并症,50%,并发症,假腔破裂,内脏和肢体缺血,截瘫,17,|,MDT,Confidential,胸主动脉夹层急性夹层17|MDT Confidentia,主动脉直径,5.5,cm(AA/AoD),不稳定的征,兆,:,-,胸痛,-,不能控制的高血压,在近远端有足够的瘤颈长,度,:,-,瘤颈长度,15,mm,确,(,从腹腔,干,/LSA,起,),-,第二破口位置在腹主动脉,-,无挂壁血栓和钙化灶,充足的,髂,/,股动脉入路,夹,层,腔内修复,18,|,MDT,Confidential,主动脉直径 5.5 cm(AA/AoD)夹层腔内修复1,内科治疗,降压药物,受体阻止剂,对症处,理,:,镇痛镇静,外科治疗,/,腔内治疗,有症状的,频临破裂,末稍器官缺血,19,|,MDT,Confidential,急,性,B型夹层的治疗,策,略,内科治疗19|MDT Confidential急性B型夹,支架在急性夹层中的干预治疗,目标,覆,盖,/,封合初始破口,恢复真腔供血,压迫假腔,在,DTA,中诱导假腔血栓化,稳定夹层动脉壁,预防破口发生,20,|,MDT,Confidential,支架在急性夹层中的干预治疗目标20|MDT Confid,病因和病理生理学,主,动脉,壁,内血肿,IMH,：,发病机制：,主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂,动脉粥样斑块破裂,溃疡,血液渗中膜层,病理学特点：,血肿位于中膜与外膜之间,无内膜破裂，无血流交通,病因：不明确,高血压,主动脉粥样硬化,21,|,MDT,Confidential,病因和病理生理学主动脉壁内血肿IMH：病理学特点：21|,病因和病理生理学,PAU,：,发病机制,：粥样斑块溃疡穿透内膜,/,内弹力板,破入中膜,病因：,高血压,粥样硬化,22,|,MDT,Confidential,病因和病理生理学PAU：病因：22|MDT Conf,动脉溃疡和壁内血肿,夹层有,flap,穿越动脉腔而得以区分,破裂的比率在初发症状中是高的,(45%),进展的速率是高的,(50%),迟发的破裂是频发的且是致命的,常规外科手术适合于有外科手术指 针的患者,动脉溃疡,23,|,MDT,Confidential,动脉溃疡和壁内血肿夹层有flap穿越动脉腔而得以区分动脉溃疡,AA,A,定义,由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动,脉,2,倍，称为,腹主动脉瘤。,24,|,MDT,Confidential,AAA定义由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的,分型,肾下,型,(,90%):,肾动脉开口下缘距瘤体上缘有,15-20mm,非扩张的主动脉,J,uxtare,n,a,l,近肾动脉型 肾上型,胸腹主动脉瘤,20%,的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤,(,髂总,髂,内,),解剖分型,分型解剖分型,AAA,危,险,因,素,年龄,65,岁,性别：男性,女性,(4:1),家族史：,20%,的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟,：每年大于十包,外周动脉瘤：,股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤,高血压,有无糖尿病,白种人,AAA,的发生率较高,危险因素,AAA危险因素危险因素,临床表现,大部分病人无症状,通常在使用彩超,CT,，,MRI,或超,声,对有,慢,性背,痛,或肾结,石的患者检查中意外发现,已知,AAA,或搏动性包块的,病,人表,现,为后,背,，腰,背,部，腹部疼痛，此种情况称为有症状,的,A,A,A,。,物理检查,敏感性和特异性,20-90%,根据物理检查确定,AAA,的,大,小是,不,准确,的,。,筛查方式：彩超,临床表现和诊断,27,|,MDT,Confidential,临床表现临床表现和诊断27|MDT Confidenti,快速的循环衰竭导致死亡率很高,动脉瘤直径大于,5.5,cm,而未治疗的,病,人，,五,年内,死,亡率,高,达,50%,。,50%,的急诊病人到达急诊室时是活着的；,其,中，,做,常规,AAA,外,科,修复,手,术的病 人，存活率为,50%,。,破裂的,AAA,在美国死亡率排名第,13,位,(,前几年,统,计,),28,|,MDT,Confidential,破裂结果,快速的循环衰竭导致死亡率很高28|MDT Confide,1951,年,Dubost,进,行了,第,一例,开,放修,复,手术,并发症（,60%,）,-,假性动脉瘤（,3%,）,勃起无力,(,80%),主动脉肠瘘,(1,2%),移植物血栓,(2%),移植物感染,(1-2%),危险因素,肾功能不全,(Cr,1.8),充血性心力衰竭 冠心病,慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性,开放,手术,治疗,29,|,MDT,Confidential,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术开放手术治疗2,治疗,EVAR,1991,年,Parodi,进行了第一例血管腔内治疗,AAA,的,修,复术 死亡率,择期手术比例：,1,-,2%,破裂比率：,15-20%,并发症,20-30%,再次介入治疗,10-15%,30,|,MDT,Confidential,J,Vasc Surg,2005;42:1-10,治疗30|MDT ConfidentialJ Vasc,EVAR,31,|,MDT,Confidential,缺点,并发症和再次介入的比率较高,内漏,支架移位,支架扭结,大部分并发症是良性的，而且可以,用,血管,内,介入,技,术进,行,治疗,使用新一代腔内覆膜支架降低了并,发,症的,发,生率,长期临床数据有限,EVAR31|MDT Confidential缺点,内瘘的分型,32,内瘘的分型32,选择标,准,-,解剖学考虑,近端主动脉的瘤颈,支架直径应较近端颈部血管实 际内径,大,10%20%,近段瘤颈至少,要,1.5cm,长,角,度,/,迂曲,成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重,的,AA,A,扭曲将导致不良 的结果,髂动脉的通路,足够的直径保,证,18F-24F,输送 系统可以通过（髂动脉分叉处 直径需,要,7-8mm,）,33,|,MDT,Confidential,选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈33|MDT Con,ESC,主动脉疾病的诊断与指南指南,34,ESC主动脉疾病的诊断与指南指南34,主动脉影像学检查方法比较,35,主动脉影像学检查方法比较35,急性主动脉夹层表现及合并症,36,急性主动脉夹层表现及合并症36,胸主动脉瘤,TAA,诊断检查建议,37,胸主动脉瘤TAA诊断检查建议37,腹主动脉瘤筛