,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,http:/ stage of labor,）即分娩全过程。,第一产程,(first stage of labor),：,宫颈扩张期，,是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止，,初产妇,11,12,小时，经产妇,6,8,小时。,第二产程,(second stage of labor),：,胎儿娩出期，,是从宫颈口开全至胎儿娩出为止,。初产妇不超过,2,小时，经产妇不超过,1,小时。,第三产程,(third stage of labor),：,胎盘娩出期，,是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止,。不超过,30,分钟。,产程的观察及处理,2总产程及产程分期总产程（total stage of la,3,第一产程临床表现,规律宫缩：,产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”,宫口扩张：,临产后规律宫缩的结果,胎头下降程度：,决定能否经阴道分娩的重要观察项目,胎膜破裂：,羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,第一产程的观察及处理,3第一产程临床表现规律宫缩：第一产程的观察及处理,4,1.,子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标,外监护（,external electronic monitoring,）,内监护（,internal electronic monitoring,）,第一产程的观察及处理,41.子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时,5,2.,胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标,听诊器：,潜伏期：,12,小时听一次,活跃期：,1530,分钟听一次,听诊时间：每次听诊一分钟。,胎儿监护仪：,观察胎心基线变异与宫缩、胎动的关系，发现异常及时报告医生。,第一产程的观察及处理,52.胎 心胎心监测是产程中极重要的观察指标第一产程的观察及,6,3.,宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线,（将第一产程分为潜伏期和活跃期）,：,潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张,3cm,。平均,8,小时，最大时限,16,小时,活跃期：宫口扩张,3cm,10cm,。需,4,小时，最大时限为,8,小时。活跃期又分为,3,期：,加速期：宫口扩张,3cm,至,4cm,，约需,1,小时,30,分钟；,最大加速期：宫口扩张,4cm,至,9cm,，约需,2,小时；,减速期：宫口扩张,9cm,至,10cm,，约需,30,分钟至,1,小时。,第一产程的观察及处理,63.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和,7,3.,宫口扩张及胎头下降,胎头下降曲线：,以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,胎儿先露下降有一定的规律性。,宫口扩张,4cm,以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上,0.5cm,或坐骨棘水平；,宫口扩张,4,9cm,时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降,0.86cm,；,宫口扩张达,9cm,后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。,第一产程的观察及处理,73.宫口扩张及胎头下降胎头下降曲线：第一产程的观察及处理,8,4.,其他,胎膜破裂：,立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间,羊水混浊分：,度：浅绿色。常见胎儿慢性缺氧,度：深绿色或黄绿色 常见急性缺氧,度：棕黄色、稠厚，提示缺氧严重,当发现血性羊水时考虑胎盘早剥可能，及时报告医生,第一产程的观察及处理,84.其他胎膜破裂：第一产程的观察及处理,9,4.,其他,精神安慰,血压：,产程中每隔,4,6,小时测量一次，,如发现异常应增加测量次数。,饮食与活动：,鼓励孕妇少量多次进食（,进食高热量易消化食物,）、摄入足够水分,第一产程的观察及处理,94.其他第一产程的观察及处理,10,4.,其他,排尿与排便：,鼓励每,2,4,小时排尿一次，,以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时导尿。,初产妇宫口扩张,4cm,，经产妇,2cm,时可行温肥皂水灌肠，但要注意禁忌症。,第一产程的观察及处理,104.其他排尿与排便：第一产程的观察及处理,11,4.,其他,肛门检查：,在潜伏期每,2,小时查一次，在活跃期每,1,小时查一次，宫缩紧时根据情况增加检查次数,阴道检查：,适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产,4,小时产程进展缓慢者,第一产程的观察及处理,114.其他肛门检查：在潜伏期每2小时查一次，在活跃期每1小,12,第一产程观察,可采用产程图（,partogram,）观察产程,产程图就是观察产程动力学进展,更强调其在分娩过程中的时间概念。在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。,产程的观察及处理,12第一产程观察可采用产程图（partogram）观察产程产,13,产程图的构成,产程的观察及处理,上部是产程曲线,下部是附属表格,13产程图的构成产程的观察及处理上部是产程曲线,14,产程图的绘制,产程的观察及处理,以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（,cm,）为纵坐标在左侧，先露下降速度（,cm,）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。,选择起始点,1,、临产的确定,2,、入院后的第一次检查,-,宫口、先露,3,、宫口扩张,2cm,14产程图的绘制产程的观察及处理以临产时间（小时）为横坐标，,15,产程图的绘制,产程的观察及处理,警戒线：,取宫口扩张,3cm,处为起点，与,4,小时后,10cm,处连成红色虚线。,处理线：,在警戒线相隔,4,小时划的另一平行红色虚线。,警戒区：,两线间为警戒区。越过警戒线者都应进行处理，越过处理线者，活跃期已经超过,8,小时，多数将发生难产，因此，尽可能应在产程曲线越过警戒线而未越过处理线之前处理，经处理，仍超过处理线,2-4,小时必须结束分娩。,15产程图的绘制产程的观察及处理警戒线：取宫口扩张3cm处为,16,正常产程曲线,0,1,3,5,7,宫颈扩张,(cm),8,14,10,13,12.5,-5,-4,-3,-1,0,+1,+2,-2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,+4,9,产程的观察及处理,16正常产程曲线01357宫颈扩张(cm)81410131,17,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜,产妇有排便感，不自主地向下屏气,胎头拨露,胎头着冠,胎头、肩和胎体相继娩出,第二产程的观察及处理,17第二产程临床表现未破膜者人工破膜第二产程的观察及处理,18,产程观察及处理,密切监测胎心：,每,5,10,分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩,指导产妇屏气：,产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展,接产准备：,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张,4cm,且宫缩规律有力时，作好接产准备,第二产程的观察及处理,18产程观察及处理密切监测胎心：第二产程的观察及处理,19,接 产,会阴撕裂诱因：,会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快,接产要领：,保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,保护会阴时机：当胎头拨露使会阴后联合紧张时,接产步骤,第二产程的观察及处理,19接 产会阴撕裂诱因：第二产程的观察及处理,20,会阴切开,会阴切开指征：,会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者,会阴切开术包括：,会阴后,-,侧切开术,会阴正中切开术,第二产程的观察及处理,20会阴切开会阴切开指征：第二产程的观察及处理,21,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈,2,周及以上，应快速松解脐带,第二产程的观察及处理,21脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带第,22,第三产程临床表现,胎盘剥离征象：,宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上,阴道口外露的脐带自行延长,阴道少量流血,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,第三产程的观察及处理,22第三产程临床表现胎盘剥离征象：第三产程的观察及处理,23,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：,胎儿面娩出式（,Schultze mechanism,）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（,Duncan mechanism,）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,第三产程的观察及处理,23第三产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式分两种：母体面,24,第三产程处理,（新生儿处理,）,清理呼吸道,处理脐带,新生儿阿普加评分（,Apgar score,）及其意义：,一分钟评分反映在宫内的情况；,5,分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切,新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标,临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,第三产程的观察及处理,24第三产程处理（新生儿处理）清理呼吸道第三产程的观察及处,25,新生儿阿普加评分,体征,0,分,1,分,2,分,每分钟心率,呼吸,肌张力,喉反射,皮肤颜色,0,0,松弛,无反射,全身苍白,100,次,浅慢，不规则,四肢稍屈曲,有些动作,躯干红，四肢青紫,100,次,佳,四肢屈曲，活动好,咳嗽，恶心,全身粉红,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色,5,项体征为依据，每项为,0,2,分。,8,10,分属正常新生儿；,4,7,分为轻度窒息（青紫窒息）；,0,3,分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后,5,分钟、,10,分钟时再次评分，直至连续两次评分均,8,分。,第三产程的观察及处理,25新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率0100次,26,第三产程处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜：,若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫,若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出,检查软产道,预防产后出血：,正常分娩时出血量多不超过,300ml,第三产程的观察及处理,26第三产程处理协助胎盘娩出第三产程的观察及处理,27,产程异常的处理,分类,产力,异常,产道,异常,胎儿,异常,因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。,27产程异常的处理分类产力产道胎儿因产力、产道、胎儿及精神心,28,产程异常的处理,产力异常的定义,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,产力异常,28产程异常的处理产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律,29,产力异常的分类,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,不协调性,协调性（急产）,继发性,原发性,不协调性（高张性,）,协调性（低张性）,子宫收缩过强,子宫收缩乏力,子宫收缩力异常,产程异常的处理,产力异常,29产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调,30,子宫收缩乏力的共性临床表现,潜伏期延长,潜伏期超过,16,小时,活跃期延长,活跃期超过,8,小时,活跃期停滞,活跃期宫口停止扩张达,2,小时以上,第二产程延长,初产妇第二产程超过,2,小时；经产妇第二产程超过,1,小时,胎头下降延缓,宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇,1.0,厘米,/,小时；经产妇,2.0,厘米,/,小时,胎头下降停滞,减速期后胎头下降停止,1,小时以上,滞产,总产程超过,24,小时,产力异常,产程异常的处理,30子宫收缩乏力的共性临床表现潜伏期延长潜伏期超过16小时活,31,产程延缓及停滞示意图,宫颈扩张,(,厘米,),产程时间,(,小时,),正常,异常,(1),潜伏期延长,(2),活跃期延长,(3),活跃期停滞,(4),