单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,A,*,腹腔镜下胰十二指肠切除手术,演讲者：潘小红,日期：,2019.4.26,好好学习,.,不忘初心,.,1,A,腹腔镜下胰十二指肠切除手术演讲者：潘小红 好好学,主要内容,4,3,2,1,概述、发展史,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,2,A,主要内容4321概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤掌握术中,概述,：,完全,腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种,复杂,、具有挑战性,的微创,手术，切除范围包括,:,部分胰腺、临近的十二指肠、胆 囊、胆管下,端、部分胃及空肠上端,，并且需要做,胆总 管、胰腺、胃及空肠的吻,合,。腹腔镜下胰十二指肠切 除术作为一种微创手术正逐步在外科临,床系统得到重视和普及,，,因其具有创伤小、术后恢复快的,有逐步取,代传统开腹手术的趋势。,3,A,概述：完全腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种复杂、具,发展史,Gagner,1992,年完成,世界上首例,腹,腔镜胰十二指肠切除术。该例病人,是一位慢性胰腺炎患者。,Gagner,为,其施行了改良的保留幽门的胰十二,指肠切除术。,我院肝胆外科于,2018,年底,到至今,已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切,除术的患者,2,例，手术效果良好。,4,A,发展史 4A,主要内容,4,3,2,1,概述、发展史,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,5,A,主要内容4321概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤掌握术中,胰十二指肠解剖位置,胰腺解剖位置,十二指肠解剖位置,胆囊解剖位置,6,A,胰十二指肠解剖位置胰腺解剖位置十二指肠解剖,胰腺的解剖位置,1,胰形态细长，可分为,胰头,、,胰,体,和,胰尾,三部分。,2.,胰头部宽大被十二指肠包绕。胰,体为胰的中间大部分，横跨,下腔静,脉和主动脉,的前面。胰尾较细，伸,向左上，至脾门后下方。,3.,胰管,位于胰腺内与胰的长轴平行。,它起自,胰尾部,，向右行过程中收集,胰小叶的导管，最后胰管离开胰头,与胆总管合并，共同开口于,十二指,肠大乳头,。,7,A,胰腺的解剖位置1胰形态细长，可分为胰头、胰7A,胆囊的解剖,胆囊位于肝脏下面，正,常胆囊长约,8,12cm,，宽,3,5cm,，容量约为,30,60ml,。,8,A,胆囊的解剖 胆囊位于肝脏下面，正8A,十二指肠的解剖,9,A,十二指肠的解剖9A,手术特点,6,1,2,3,4,5,重建多,操作精细,切除部位多,手术难度高,团队理论知识,围手术处理、腹腔镜下手术技巧有更高的要求,10,A,手,手术体位及麻醉方式：,完全腹腔镜下胰十二指肠切除术：,患者一般需“大”字体位，基本头部抬高,30,度，显示器放置头侧，五孔法操作。主刀,位于,患者右侧，一助,位于,患者左侧，扶镜手位于两腿之间。但并不固定死，大多时间需要变换位置。患者体位随手术进行需变换左右侧卧位。,麻醉方式：静脉,/,静吸全麻,显示器,主刀,一助,扶镜手,11,A,手术体位及麻醉方式：完全腹腔镜下胰十二指肠切除术：显示器主刀,注意事项,：,评估双侧髋关节功能状态，是否实施过髋关节手术。防止腿板折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过,90,度，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。,12,A,注意事项：12A,术前准备：,用物准备,：,手术衣、敷料包、阑尾包、治疗碗、腹,腔镜器械包（高清）、超声刀、侯主任专用抓钳、腔镜肠钳、,homelock,钳及夹子持针器、吸引器等。,13,A,术前准备：用物准备：13A,术前准备：,一次性用物,：手套、,4,#,线各,1,板、,9,*,24,针,1,板、,11,#,刀片个、华利康,2-,0,、,3-0,、,4-0,）、,3-0,微乔线、吸引器、关节镜套、爱惜龙枪及配钉、,50ml,注射器、腔镜纱条、切口贴等。,14,A,术前准备：一次性用物：手套、4#线各1板、9*24针1板、1,术前准备：,仪器设备：高清摄像系统、高频电刀、超声刀等。,15,A,术前准备：仪器设备：高清摄像系统、高频电刀、超声刀等。15A,主要内容,4,3,2,1,概述、发展史,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,16,A,主要内容4321概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤掌握术中,手术二步曲：,切除病变部位：,6,个部位,消化道重建：,3,个吻合,17,A,手术二步曲：切除病变部位：6个部位17A,01,胆囊,03,胃窦,02,胆总管,04,十二指肠,05,胰头,06,上段空肠,切除病变部位,18,A,01胆囊03胃窦02胆总管04十二指肠05胰头06上,胰肠吻合,胃肠吻合,胆肠吻合,消化道重建,19,A,胰肠吻合 胃肠吻合胆肠吻合消化道重建19A,手术步骤：,1.,碘伏消毒、铺无菌巾。,2.,鞘卡位置选择：脐缘上切口、,右上腹、右下腹、左上腹、左,下腹进行穿刺。,3.,探查。,20,A,手术步骤：1.碘伏消毒、铺无菌巾。20A,手术步骤：,4.,钝性分离胆囊三角区及浆膜，,解剖胆囊管，近端距离汇入胆总,管约,0.5cm,上速丰夹，远端上钛,夹夹闭，剪断胆囊管，依次解剖,胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、,胆囊床电凝止血。,21,A,手术步骤：4.钝性分离胆囊三角区及浆膜，21A,手术步骤：,门静脉,5,、,于肝十二指肠韧带处,分离,出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织,，依,次向下清扫直至十二指肠上缘。,22,A,手术步骤：门静脉 5、于肝十二指肠韧带处分离出胆总管,手术步骤：,6,、,切除大网膜清扫淋巴结,：超声刀打开,胃结肠韧带,，沿横结肠缘切除,右侧大网膜,，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏,切断肝胃韧,带,，断,扎胃右血管,，近端,速丰,夹闭。夹,闭胃十二指肠动脉,远、近端，超声,刀中间离断。解剖出,肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉,，清扫周,围淋巴脂肪组织达骨骼化。,23,A,手术步骤：6、切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧,手术步骤：,胰腺,7,、,断胃及胰腺,：,腔镜下,爱惜龙吻合器,断,胃窦，,大弯侧留,4cm,待吻合用。于胰腺前,部切断胃网膜右动静脉，近端,homelock,夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约,0.5cm,。,24,A,手术步骤：胰腺7、断胃及胰腺：24A,手术步骤：,8,、,提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，,见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠,、,水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器,横断,十二指肠,。,25,A,手术步骤：8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内,手术步骤：,9,、,将近端空肠上提，腔镜下进行,胰肠吻合,：,于横结前方，上提空肠将,空肠送至右上腹，空肠断,端与胰腺断端行端,-,侧吻合，,3-0,华丽康缝合（如胰腺比,较粗，质地硬使用,2-0,华丽,康缝合），,胰管内放置,10,号小儿胃管长约,20cm,进行,减压。,胰腺,空肠,26,A,手术步骤：9、将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：胰腺,手术步骤：,10,、,胆肠吻合,：,距胰肠吻合口,10cm,处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至,1.5cm,，,行肝总管空肠端侧吻合，,4-0,微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同,法全层缝合吻合口前壁。,27,A,手术步骤：10、胆肠吻合：27A,手术步骤：,11,、,胃肠吻合,：,距胆肠吻合口,60cm,处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约,1cm,的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约,2cm,的开口。将,爱惜龙,吻,合器,（蓝钉）,两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大,小长约,4.5cm,。调整胃管，,2-0,华丽康,(3-0,微乔线,）缝合,胃空肠吻合口并将胃空,肠吻合口浆肌层,包埋,加固。,28,A,手术步骤：11、胃肠吻合：28A,手术步骤：,12,、,置引流,管,、关腹,：,复查各创面无出血，,右侧由胆肠吻合口到,胰肠吻合口后方放置,10mm,双腔,引流管，,左侧从切口到胰肠吻合口,后方放置,10mm,双腔,引,流,，,固定,引流管并缝合切口。,29,A,手术步骤：12、置引流管、关腹：29A,主要内容,4,3,2,1,概述、发展史,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,30,A,主要内容4321概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤掌握术中,洗手护士：,1,、术前一天访视病人，告知与手术有关注意事项，术前晚复习功课，了解手术结构及解剖，熟悉手术步骤，咨询主刀医生手术习惯及特殊要求。,2,、提前,30,分钟,洗手上台整理器械，检查器械,完整性,。,3,、严格遵循,无菌技术操作原则,，此手术时间长，应维持手术台无菌状态，疑似污染，应及时加盖无菌巾。,4,、术中提醒医生勿将冷光源直接接触布类，,防止引起着火，随时观察各线路，勿强行,拉、,拽,，易损坏。光源线不能打折且弯弧度不宜,过小，易损坏。,31,A,洗手护士：1、术前一天访视病人，告知与手术有关注意事项，术前,洗手护士：,5,、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放器械。,6,、洗手护士应关注好手术台及手术步骤，,积极主动、正确传递,器械，,同时与巡回老师做好物品清点。,7,、备好碘伏小纱球，便于术中消毒吻合口。,8,、术后腔镜器械与供应室老师应做好详细,交接并登记,。,32,A,洗手护士：5、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放,巡回护士：,术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。,减轻,患者,恐惧心理,，以稳定的情绪主动配合手术。,2.控制室温222,5,，湿度50,-,60。因手术时间较长，预防压疮的发生。,33,A,巡回护士：术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手,巡回护士：,3.手术出血较多，应,保持输液通畅,。,4.手术病人术前需留置浅静脉,管、深静脉管、动脉监测管、胃,管、尿管，术后将留置腹腔引流,管等，应妥善固定，防止脱出。,34,A,巡回护士：3.手术出血较多，应保持输液通畅。34A,巡回护士：,5,.长时间的手术，使患者体液大量丢失，大量输液和麻醉的影响，均可导,致患者,体温降低,，所以应予温液仪加温液体输注，腹腔冲洗应用温水，以,预防术中低体温的发生。,6,.手术时注意手术进程，及时提供,用物，并做好,清点,、记录工作。密,切,观察病人,病情、尿量、出血量,等。,35,A,巡回护士：5.长时间的手术，使患者体液大量丢失，大量输液和麻,谢谢大家聆听！,36,A,谢谢大家聆听！36A,