Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,#,急疼痛评估与护理,急疼痛评估与护理,第1页,分数,0-10,11-15,16-20,21-25,26-30,31-40,例数,2,29,85,29,10,0,不及格,及格,高分,低分,140,25,3（27分）,2（17.5分）,84%,16%,1.9%,1.3%,表1,表2,急疼痛评估与护理,第2页,当初差点没把我疼死,宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室,宁肯死在轮椅上也不做手术了,需要做关节置换者不下二三百人，但无人再接收手术。,急疼痛评估与护理,第3页,是继体温、血压、呼吸、脉搏,之后第五大生命体征。,一疼痛定义,组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验,。,急疼痛评估与护理,第4页,分 类,病理学分类,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,或两类混合性疼痛,临床分类,急性疼痛,慢性良性疼痛,癌性疼痛,急疼痛评估与护理,第5页,急性疼痛,短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后疼痛。,手术后中重度疼痛,发生率达3080。,术后疼痛,急疼痛评估与护理,第6页,术后疼痛对机体影响,不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功效恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。,肺功效残气量、通气血流百分比异常，肺顺应性和膈肌功效降低，呼吸系统并发症增加,凝血、纤溶系统功效紊乱，高凝状态，血栓形成。,免疫功效紊乱，各类炎性介质释放，诱发,SIRS，,引发器官功效紊乱，器官功效障碍,急疼痛评估与护理,第7页,Concept,心理、生理伤害，,病人烦躁、抑郁,并发症发生率增加,延长术后恢复时间,医疗费用增加,术后疼痛引,起结果,急疼痛评估与护理,第8页,病例,-王先生，50岁，,车祸外伤入院，右,第4-8肋骨骨折，,胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。,他打床头铃，告诉你他很,痛,，你接下来该怎么做？,急疼痛评估与护理,第9页,护士在疼痛控制中地位和作用,评定者,统计者,落实者,协作者,教育者,指导者,急疼痛评估与护理,第10页,Add Your Text,评定疼痛强度和性质,帮助制订镇痛方案,用定量方法来预计,镇痛治疗效果,疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较,疼痛评定目标,（适合用于含有言语交流能力患者）,急疼痛评估与护理,第11页,什么是完整疼痛评定关键？,筛查,部位,强度,性质,急疼痛评估与护理,第12页,1.,有没有疼痛？,问询 是否痛？什么样痛？有多痛？,观察 观察表情，活动能力，发汗情况,2.,周围人是否知道患者有疼痛,？,发觉,评定 治疗,医务人员、患者家眷和朋友,急疼痛评估与护理,第13页,发觉,评定,治疗,1.,疼痛程度？,疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者影响？活动能力，能否 工作？,2.,诊疗,疼痛是急性还是慢性？,急性伤害性疼痛病因和诊疗通常显著；如骨折、手术或感染；,慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理原因影响大；,疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？,疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？,神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛；,常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛；,其它可能造成疼痛原因：并发疾病和社会心理原因；,急疼痛评估与护理,第14页,强度 使用有效疼痛标尺,（单维疼痛评定工具,）,急疼痛评估与护理,第15页,1.数字疼痛评定量表（,NRS-10）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无,痛,最痛,轻度,轻中度,中等程度,中重度,严重程度,急疼痛评估与护理,第16页,2.语言等级评定量表,VRS,将描绘疼痛强度词汇经过疼痛测量尺图形或数值来表示，使描绘为病人了解和使用疼痛强度词汇梯度更轻易,1,2,3,4,5,6,无,轻,中,重,剧,最,急疼痛评估与护理,第17页,0:完全无疼痛感。,1:偶然感到疼痛,不影响日常生活。,2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。,3:有疼痛感,不能长时间活动。,4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。,5:疼痛猛烈无法自由活动。,0 1 2 3 4 5,3.面部表情疼痛量表,急疼痛评估与护理,第18页,4.视觉模拟评定法,VAS,0,无痛,10,最痛,请经过移动痛尺上指针来表示您疼痛程度。,急疼痛评估与护理,第19页,其 他 方 法,45区体表面积评分法,多原因疼痛评分法,临床疼痛测量法,术后痛,Prince-Henry,评分法,行为疼痛测定法,急疼痛评估与护理,第20页,对,无法自我汇报疼痛,患者也要进行疼痛评定。行为疼痛评定量表适用对象为无法自我汇报疼痛患者，如,老年痴呆患者、处于镇静状态患者、进行气管插管,患者。它包含5个子项目，每个项目标得分在0-2分之间。计算5个子项目标得分之和即为病人疼痛评分，在0 至 10分之间。,行为疼痛评定量表：,急疼痛评估与护理,第21页,0,1,2,各子项得分,总分,脸部肌肉&表情,脸部肌肉放松,脸部肌肉担心，皱眉，脸部肌肉扭曲,经常或一直皱眉，紧咬牙床,休息,平静，表情安详，肢体活动正常,偶然有些休息不好，并改变体位,经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位,肌担心,正常肌肉张力，肌肉放松,肌张力增加，手指或脚趾屈曲,肌肉僵硬,发声,无异常发声,偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声,频繁地或连续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声,安抚,满足，放松,经过谈话、分散注意力得到了安抚,极难经过抚摩、谈话得到安抚,行为疼痛评定量表,急疼痛评估与护理,第22页,注 意 事 项：,.,在病人含有自我汇报能力时，使用病人自我汇报疼痛评定工具。,病人家眷、朋友和与病人紧密接触护士基于以往对病人了解，能更准确地评定病人疼痛情况。,当你怀疑评定结果不准确（偏低），能够提议医生试验性地应用一些止痛药品。,特殊:评定截瘫以上部位或非偏瘫侧肌张力。,1,2,3,急疼痛评估与护理,第23页,不一样评定工具间统计方法转换,采取,VAS,及,NRS,时，直接统计对应数字；,采取描述性评定标尺时，分别用,“,0、2、4、6、8、10,”,六个数字对应六个描述疼痛强度词语；,采取脸谱标尺时，分别用,“,0、2、4、6、8、10,”,六个数字对应6张脸谱。,急疼痛评估与护理,第24页,病例,发觉疼痛,患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明,确,极易发觉,评定疼痛程度,8/10分 严,重程度疼痛,伤害性、神经病理性或混合性,伤害性疼痛，尖锐疼痛,是否有神经病理性疼痛,如有神经损伤可能会合并,癌性或非癌性疼痛,非癌性疼痛,其它原因,焦虑，感染，合并陈旧性损伤,急疼痛评估与护理,第25页,发觉 评定,治疗,1.,非药品疗法,（,1,）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢,（,2,）外科手术治疗；（,3,）护士护理；（,4,）针灸、按摩或理疗,2.,药品治疗,伤害性疼痛,WHO,“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度伤害性疼痛；,开始时常规使用对,乙酰氨基酚,+NSAIDs,；,乙酰氨基酚,+NSAIDs,效果不佳或者中到重度痛可,加用弱阿片或强阿片,；,对于重度伤害性疼痛可静脉使用,小剂量吗啡,以快速控制疼痛；,神经病理性疼痛,WHO“,阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳；,应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林）,不要忘记使用非手术疗法；,急疼痛评估与护理,第26页,你已经给王先生用了一些镇痛药品，,现在情况怎样？,走开，再不返回,处理其它事务，1小时内再回去看他一眼,处理其它事务，1小时内再评定和统计疼痛分值、功效活动评分、镇静评分和其它需要注意副作用,C,急疼痛评估与护理,第27页,确定是否需要调整改疗计划,确定镇痛效果：疼痛强度、功效影响,为何再评定患者？,确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制,急疼痛评估与护理,第28页,当病人汇报,疼痛或,出现新疼痛,胃肠外（静脉）路径给药后30min,口服给药后1hr,确保护士不但能,够评定疼痛缓解程度，,还能发觉任何副反应,治疗急性疼痛时，出现以下情况应评定疼痛：,急疼痛评估与护理,第29页,镇静程度评定（对接收阿片类药品自控镇痛治疗患者）,一目标：评定接收镇痛治疗患者阿片类药品有没有过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。,急疼痛评估与护理,第30页,二,1.,呼吸抑制,是阿片类药品过量所致,最严重并发症,。呼吸抑制,最早期表现,是患者发生了过分镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数降低。因而，应规律地对接收阿片类药品治疗患者进行镇静程度（,Level Of Sedation,LOS）,，,以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。,患者在接收阿片类药品治疗初始期内，轻易发生过分镇静。在接收治疗1至3天后，发生过分镇静机率会有所降低,相 关 知 识,急疼痛评估与护理,第31页,评 估 步 骤：,急疼痛评估与护理,第32页,项目,操作步骤,解释和注意点,确定评,估对象,全部接收阿片类药品自控镇痛治疗患者。,镇静程,度评定,使用LOS评分标准评定患者镇静程度。,LOS 评分标准：,0：清醒，反应灵敏,1：有些昏昏欲睡，但轻易唤醒,1S：入睡状态,但轻易唤醒,2：频繁发生昏昏欲睡，容 易唤醒，但不能连续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）,3：难以唤醒，不能处于觉醒状态,评定睡眠中患者镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者姓名，并观察患者反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常入睡状态,急疼痛评估与护理,第33页,项目,操作步骤,LOS 2,呼吸频率12次/分,1.联络急性疼痛管理小组(Acute Pain Service，APS)，结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药品；或降低阿片类药品剂量，如停顿连续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。,2.联络经管医生，以排除是否存在其它能引发病人意识状态改变病因。,3.若同时应用其它能够产生镇静安眠效应药品，应停用或降低这类药品用量。,4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度95。,5.加强对患者病情监测，依据医嘱评定患者神志情况及呼吸情况；或评定LOS Q1h，评定呼吸幅度和呼吸频率Q1h。,急疼痛评估与护理,第34页,项目,操作步骤,解释和注意点,LOS 2,呼吸频率12次/分,1.同LOS2,呼吸频率12次/分1.2.3.4项处理方法。,2.加强对患者病情监测，依据医嘱评定患者神志情况及呼吸情况；或评定LOS Q30min，评定呼吸幅度和呼吸频率Q30min。,3.准备纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml）。,LOS 3,1同LOS2,呼吸频率12次/分处理方法1.2.3.4项。,2亲密观察呼吸情况和病情改变，准备呼吸皮囊，开放气道。,3给予纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml），必要时重复给药。,因为纳洛酮半衰期短于阿片类药品，所以在一次用药无效时，能够考虑重复IV给药，或进行静滴。,急疼痛评估与护理,第35页,常规评定：术后24,h,之内,Q2h，,术后二十四小时后,Q4h。,1,2,4,治疗方案更改(增加镇痛药品或其它镇静安眠药品）后：非消化道路径给药后30,min；,口服路径给药后1,h。,假如上述评定结果正常，恢复常规评定。,特殊情况遵照医嘱。,对,LOS 1、1S、2、3,患者，评定,LOS,时，,同时进行呼吸幅度和频率评定。,3,镇 静 评 估 频 度,急疼痛评估与护理,第36页,患者/家眷教育,1规律地进行镇静程度评定是为了患者安全，监测患者有没有发生呼吸抑制。,2当家眷发觉患者出现嗜睡等药品副反应时，请及时通知护士。,护理统计,在护理统计单上统计患者,LOS,评分、异常情况处理。,急疼痛评估与护理,第37页,FAS,功效活动评分法,深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功效活动影响,Activity related score，,主要适合用于 急性疼痛评定,急疼痛评估与护理,第38页,A-