单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,分叉病变的介入治疗,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材,冠心病分册,第二版,分叉病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材,冠心病分册编写人员名单,主编,霍勇方唯一,编者,(,按姓氏笔画排序,),于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民,毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾,刘健杜志民李浪李为民李占全李建平,李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏,陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛,钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波,韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇,学术秘书,曲新凯,2,冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一2,学习目的,掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与应用、介入治疗技巧。,3,学习目的掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与,熟练掌握,12,种分叉病变的分型；,根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；,熟悉各种分叉病变的治疗器械；,掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；,了解分叉病变介入治疗效果的判断。,学习要点,4,熟练掌握12种分叉病变的分型；学习要点4,概述,流行病学,见于,15%-30%PCI,分支阻塞,铲雪现象,界嵴移位,夹层撕裂,介入治疗手段,单纯球囊扩张,定向旋切、旋磨,切割球囊,支架,DES,优于,BMS,5,概述流行病学介入治疗手段5,分叉部位血管节段命名,6,分叉部位血管节段命名 6,分叉病变分型,根据主支和边支成角大小：,Y,型：夹角,70,根据斑块分布,根据纵向分布：,Duke,、,Safian,、,Lefevre,、,Medina,根据纵向,&,横向分布：陈氏分型,7,分叉病变分型根据主支和边支成角大小：7,根据斑块分布分型,8,根据斑块分布分型8,术前准备,病史：,心功能、糖尿病、肾功能,冠脉影像：,病变类型,分叉角度,斑块容积和分布,钙化等,投照位,抗凝、抗血小板,桡动脉、股动脉,9,术前准备 病史：抗凝、抗血小板9,投照角度,LAD-Diag,正头位、,LAO,头位、蜘蛛位,LCx-OM,RAO,足位、,LAO,足位、足位,后三叉,头位,10,、,LAO,头位,10,投照角度LAD-Diag10,指引导管,强支撑,球囊通过支架网眼、对吻扩张,LAD-Diag,XB,导引导管,LCx,LM,短、成角较大：,Amplatz,LM,长：,XB,RCA,大多数可选择,JR 4,迂曲、“牧羊钩”样起始段：,AL,导引导管。,11,指引导管强支撑球囊通过支架网眼、对吻扩张11,导引钢丝,通过能力较强、支撑力较好,Runthrough,、,BMW,等，可以“关闭”,血管弯曲明显时：,PT2,、,Whisper,、,Fielder,等，涂层导丝，避免“关闭”,12,导引钢丝通过能力较强、支撑力较好12,球囊,球囊导管：外径较小、通过能力强,最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔,对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形,13,球囊球囊导管：外径较小、通过能力强13,支架,支架：推荐,DES,闭环类网孔可以扩张至直径,3.0mm,，开环类网孔可以扩张至直径,3.5mm,以上,支架,公司,网孔周长（,mm,）,相当直径（,mm,）,Cypher,Cordis,9.5,3.0,Taxus Libert,Boston Scientific,12.6,4.0,Xience V,Abbott Vascular,12.6,4.0,Endeavor,Medtronic,19.8,6.3,14,侧面：,剖面：,支架支架：推荐DES支架公司网孔周长（mm）相当直径（mm）,边支保护,边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支,不足,50%,非,1%,不足,50%,是,210%,超过,50,是,1535%,边支狭窄发自靶病变 边支闭塞风险,15,边支保护边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其,保护导丝,避免涂层导丝,“保护导丝”作用,减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会,减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔,边支完全闭塞时，指示再通过径路,16,保护导丝 避免涂层导丝16,避免导丝纠缠,第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）,两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定,17,避免导丝纠缠第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（,支架植入方式,单支架,支架跨越（,Cross-over,）,单或双支架,必要时（,Provisional,）支架术,双支架,V,支架术、同时对吻支架（,Simultaneous Kissing Stents,，,SKS,）术、,T,支架术、挤压（,Crush,）支架术、裤裙（,Culottes,，或裤型，,Trousers,）支架术以及各种变型,双或三支架,裙（,Skirt,）支架术，已少用,三支架术,Y,支架术，已不常用,18,支架植入方式单支架18,T,支架技术,先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩张。,Provisional,支架术可以这种方式完成,实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架，后扩张及对吻扩张。此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的困难，避免导丝再通过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架精确定位的压力,主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良（,Modified,）,T,支架术,先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完全覆盖，避免精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊扩张，称为,T-Stenting and Small Protrusion,（,TAP,）技术,19,T支架技术先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩,T stenting,modified T stenting,+,20,T stentingmodified T stenting+,T-Stenting and Small Protrusion Technique,(TAP-Stenting),21,T-Stenting and Small Protrusio,Crush,支架术,经典,Crush,支架术,沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端,释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝,释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁,导丝再通过,2,层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔,两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张,采用,Crush,支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近,20,的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖,3,层支架，外侧壁,1,层。,倒向（,Inverted,）,Crush,支架术,反向（,Reverse,）,Crush,支架术,小型（,Mini,）,Crush,支架术,分步（,Step,）,Crush,支架术,双次对吻（,Double Kissing,，,DK,）,Crush,支架术,22,Crush支架术经典Crush支架术22,C,rush,23,Crush23,Crush,支架术,经典,Crush,支架术,倒向（,Inverted,）,Crush,支架术,调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准,Crush,技术。,挤压后主支近段外侧壁,3,层金属，内侧壁,1,层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。,主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。,Inverted Crush,支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径,2.5mm,以上，边支与主支近段直径梯度不超过,0.5mm,，边支发出角度又较大时。,反向（,Reverse,）,Crush,支架术,小型（,Mini,）,Crush,支架术,分步（,Step,）,Crush,支架术,双次对吻（,Double Kissing,，,DK,）,Crush,支架术,24,Crush支架术经典Crush支架术24,Crush,支架术,经典,Crush,支架术,倒向（,Inverted,）,Crush,支架术,反向（,Reverse,）,Crush,支架术,先置入主支支架，释放，,导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔,送另一支架至边支，,预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支,2-3mm,以保证完全覆盖开口，释放边支支架，,造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，,再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。,Provisional,支架术可以,Reverse Crush,完成。,小型（,Mini,）,Crush,支架术,分步（,Step,）,Crush,支架术,双次对吻（,Double Kissing,，,DK,）,Crush,支架术,25,Crush支架术经典Crush支架术25,