单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,全身炎症反应,全身,炎,症,反,应,全身,炎症,反应,全,身炎症,反,应,全身,炎症,反应,全身炎症反应 全身炎症反应 全身炎症反应 全身炎症反应 全,1,定义与概念,SIRS是指机体遭受各种打击后（包括感染和非感染性的）所产生的失控性的全身炎症反应，而机体抗炎反应不断扩大，超出机体代偿能力导致广泛组织细胞损伤的病理生理过程。,多器官功能障碍综合征（,MODS,）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发,2,个或,2,个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,脓毒症是感染因素引起的全身炎症反应，严重时导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,定义与概念 SIRS是指机体遭受各种打击后（包括感染和非感,2,主要内容,概 述,1,病理生理机制,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,主要内容 概 述 1 病理,3,一、概 念,是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,全身炎症,反应综合征,严重脓毒症,一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度,4,全身炎症反应综合征,一,全身炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),它是由促炎细胞素及其它促炎物质直接驱动的，这里面有,感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以,SIRS,不具有病因学的特异性。,感染触发的途径称为病原分子相关模式（,PAMP,）,;,非感染触发的途径称为危险相关分子模式（,DAMP,）。,对临床而言它是相互重叠和并存的，随着病程的延长这种可能性越来越大。,SIRS,继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能障碍综合征（,MODS,）,全身炎症反应综合征一全身炎症反应综合征,5,感染因素,PAMP,细 菌,病 毒,真 菌,寄生虫,病 因,非感染因素,DAMP,创伤、烧伤,休 克,DIC,重症胰腺炎,再灌注损伤,病因分类,感染因素 病 因 非感染因素 病因分类,6,感染、,SIRS,与脓毒症关系,感染、SIRS与脓毒症关系,7,二、病理生理机制,SIRS,发病机制,免疫功能,失调,炎症细胞,激 活,炎症介质,释 放,生 理 效 应,二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 炎症细胞 炎,8,炎症介质释放,炎症介质释放,9,全身炎症反应的启动途径,全身炎症反应的启动途径,10,SIRS,的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期,11,促 炎 介 质,过 度 产 生,原始病因,感 染,非 感 染,抗 炎 介 质,过 度 产 生,全 身 反 应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,平 衡,SIRS,、,CARS,细胞调亡,SIRS,过度,免疫功能障碍,CARS,过度,MODS,SIRS,过度,休 克,SIRS,过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS,临床发病过程,促 炎 介 质 原始病因 抗 炎 介 质,12,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2,20,次,/,分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90,次,/,分,4,WBC,1210,9,/L,410,9,/L,或 未成熟粒细胞 ,0.10,SIRS,诊断标准,三、临床特点及诊断 1T 2 3H R 4WBC SIR,13,三、防治原则,1.,去除诱因,2.,病因治疗,3.,拮抗炎症介质和免疫调理,4.,对症支持,5.,中医中药,三、防治原则 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质,14,一般治疗,抗感染及免疫保护治疗,阻断炎症瀑布反应,早期脏器支持治疗,营养,支持,防治原则,三,一般治疗防治原则三,15,一般治疗,一）、对,SIRS,的加强监护措施,（,1,）生命体征的监护：连续监测心律、心率、呼吸（节律、频率）、,BP,、体温、脉氧饱和度（,SPO2,）或血氧分压和血气分析，上述指标在正常范围时可每隔,2-6,小时测定,1,次；在临界值时应不超过,1-2,小时,1,次，正常值以下不超过,30,分钟测定,1,次。有条件时监测中心静脉压（,CVP,），尤其在,BP,出现下降且对扩容治疗反应不佳时。,（,2,）重要脏器功能的监测 阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和,DIC,指标、血尿素氮和肌酐；记录小时尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定,ALI/ARDS,。,监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了,MODS,。,二）、维持有效血容量；,防治休克和缺血,-,再灌注损伤,。,三）、对发生衰竭的器官予以支持疗法。,防治原则,三,一般治疗防治原则三,16,抗,感染,及免疫保护治疗,一）、抗感染,（,1,）早期静脉使用有效抗菌素，主张联合,2-3,种抗菌素；重锤猛击。,（,2,）选择性肠道清洁疗法：可有效防止肠道细菌的驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素,0.2-0.5,万,U/kg.d,分,2,次，合并甲硝唑,7.5-15mg/kg.d,每,8h1,次，口服或鼻饲。,二）、免疫保护：大剂量静脉丙种球蛋白（,IVIG,）可减少,MODS,的发生，降低,SIRS,的病死率。目前对,SIRS,常规应用大剂量,IVIG,，,200-400mg/kg.d,连用,5,天。,防治原则,三,抗感染及免疫保护治疗防治原则三,17,阻断炎症瀑布反应,1,、启动阶段：重点控制感染及防止创伤。,2,、细胞因子生成阶段：用阻断细胞因子的药物以及清除炎性介质和细胞因子 措施。,（,1,）：,a.,皮质激素（可短期冲击治疗）,b.,非激素类抗炎药物：布洛芬芬每次,0.5ml/kg,，每天,4,次，也可用阿司匹林。,（,2,）：连续肾替代疗法、血浆置换。,3,、炎性介质连锁阶段：使用炎性介质抗体：较成熟的是,TNF-a,抗体和抗内毒素脂多糖（,LPS,）抗体的应用。,4,、自由剂清除剂：如,Vitc,、超氧化物岐化酶（,SOD,）、过氧化氢酶（,CAT,）、甘露醇、别嘌呤醇等。,防治原则,三,阻断炎症瀑布反应防治原则三,18,阻断炎症瀑布反应,由于,MODS,是多种炎症介质引起的失控性全身炎症反应的结果，因此适当应用炎症介质的阻断剂和拮抗剂在理论上有重要的意义。近年来，阻断瀑布式炎症反应重点放在一些重要的炎症介质，如,TNF-,和,IL-1,。但是，目前,针对单个炎症介质进行阻断或拮抗效果并不理想,。可能原因是炎症介质网络是属于没有,“,蜘蛛,”,的网络，应该针对多个靶目标来进行治疗。,防治原则,三,表,6,败血症和感染性休克的免疫治疗的随机对照试验,阻断炎症瀑布反应 防治原则三表6败血症和感染性休克的免疫治,19,早期脏器支持疗法：,（,1,）预防呼衰、给氧、机械通气；,（,2,）循环支持疗法：保持充足的血容量，防止休克；,（,3,）维护肾功能：防止肾衰；,（,4,）保护胃肠道功能：清洁肠道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保护剂，如蒙脱石等。,防治原则,三,早期脏器支持疗法：防治原则三,20,营养,支持,（,1,）肠道外营养：氨基酸、脂肪、葡萄糖、电解质等；,（,2,）争取尽早从胃肠道供给营养。,防治原则,三,营养支持防治原则三,21,防止与治疗,DIC,低分子肝素的应用：在,DIC,早期或高凝期应用肝素目前几无争议在进入消耗性低凝血期 纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。,防治原则,三,防止与治疗DIC 防治原则三,22,全身炎症反应往往容易发生多器官功能障碍（,MODS,）,所以要积极治疗和预防,SIRS,的发生和进一步发展，做好原发病的治疗，做好器官保护，防止和治疗,MODS,的发生与发展，一旦发生,MODS,，警惕脓毒血症发生，要防止它进一步发展为,MOF,。,防治原则,全身炎症反应往往容易发生多器官功能障碍（MOD,23,路漫漫兮,谢谢聆听！,路漫漫兮谢谢聆听！,24,全身炎症反应综合征,一,全身炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),它是由促炎细胞素及其它促炎物质直接驱动的，这里面有,感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以,SIRS,不具有病因学的特异性。,感染触发的途径称为病原分子相关模式（,PAMP,）,;,非感染触发的途径称为危险相关分子模式（,DAMP,）。,对临床而言它是相互重叠和并存的，随着病程的延长这种可能性越来越大。,SIRS,继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能障碍综合征（,MODS,）,全身炎症反应综合征一全身炎症反应综合征,25,感染因素,PAMP,细 菌,病 毒,真 菌,寄生虫,病 因,非感染因素,DAMP,创伤、烧伤,休 克,DIC,重症胰腺炎,再灌注损伤,病因分类,感染因素 病 因 非感染因素 病因分类,26,SIRS,的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期,27,三、防治原则,1.,去除诱因,2.,病因治疗,3.,拮抗炎症介质和免疫调理,4.,对症支持,5.,中医中药,三、防治原则 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质,28,早期脏器支持疗法：,（,1,）预防呼衰、给氧、机械通气；,（,2,）循环支持疗法：保持充足的血容量，防止休克；,（,3,）维护肾功能：防止肾衰；,（,4,）保护胃肠道功能：清洁肠道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保护剂，如蒙脱石等。,防治原则,三,早期脏器支持疗法：防治原则三,29,防止与治疗,DIC,低分子肝素的应用：在,DIC,早期或高凝期应用肝素目前几无争议在进入消耗性低凝血期 纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。,防治原则,三,防止与治疗DIC 防治原则三,30,