单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,每周讲堂：众筹,每周讲堂：众筹,1,指一种通过互联网渠道向群众募资，以支持发起的个人或组织的行为。,众筹的含义,指一种通过互联网渠道向群众募资，以支持发起的个人或组织的行为,2,这一类型的众筹带有慈善性，即发起人不设定任何的回报，而投资人出于捐赠之心，提供资金支持。,捐赠式众筹,回报,式众筹,，一般都是产品众筹，,的投资人通常情况下具有,“,投资人,消费者,”,的双重身份，发起人以免费或优惠价格的产品或服务作为回报。,回报式众筹,这是一种与,P2P,网络贷款相近的融资模式，发起人承诺以公司债券作为投资人的回报。,债权式众筹,指投资人给予资金支持，而发起人则以公司股权作为回报形式。,股权式众筹,众筹的,4,大类型,水滴筹,腾讯乐捐,投哪儿,第五创,这一类型的众筹带有慈善性，即发起人不设定任何的回报，而投资人,3,每周讲堂：众筹幻灯片课件,4,每周讲堂：众筹幻灯片课件,5,每周讲堂：众筹幻灯片课件,6,请替换文字内容,2017,年众筹的发展情况,数据来源：众筹家、人创咨询,2017,中国众筹行业发展年报,请替换文字内容2017年众筹的发展情况数据来源：众筹家、人创,7,粉丝众筹,创造101总决赛,粉丝众筹,3000,万送偶像出道,粉丝众筹 创造101总决赛粉丝众筹3000万送偶像出道,8,宗教众筹,-,须弥山,宗教艺术品众筹,:,项目发起人创作了宗教艺术品,(,如佛珠、佛像、经书、珠宝玉器、摆设等等,),，可以通过须弥山让更多人看到并支持,;,宗教活动结缘,:,须弥山作为一个结缘平台，各佛寺、道观、道场等宗教单位会在此发布最新的宗教活动信息，诸如,:,皈依、斋戒、法事、供养、放生等，网友可在须弥山预约参与。,宗教公益活动,:,项目发起人如果是有正规资格的公益事业单位，可以利用须弥山平台发布公益性的募集。,宗教众筹-须弥山宗教艺术品众筹:项目发起人创作了宗教,9,每周讲堂：众筹幻灯片课件,10,汽,车众筹是指由汽车众筹互联网平台发出一个汽车项目，面向普通投资者募集资金。,筹集的资金用于众筹车辆的买卖，租赁，生产等业务发展，从而获得未来收益。,汽车众筹,有利于二手车商扩大发展规模,让普通人都可以做二手车中间商赚差价,汽车众筹是指由汽车众筹互联网平台发出一个汽车项,11,二手车众筹模式,买卖差价型,买卖差价型是二手车众筹的主流模式，是指通过本身渠道收集低于市场价格的优质二手车并将其发布到平台上，通过投资人众筹资金，然后购买该车辆，将其售出赚取差价，最后与投资人进行分红。,二手车众筹模式买卖差价型,12,二手车众筹模式,预售自购型,车商为降低库存成本，以低于市场价的价格在众筹平台发起项目，投资人通过投资最终获得汽车产权或长期使用权，平台则主要通过向项目发起方收取交易佣金或是利息管理费等盈利。,这种众筹模式偏重于销售，性质类似预售。,二手车众筹模式预售自购型,13,二手车众筹模式,以租代购型,(1),租赁商向平台提供目标二手车租购信息，发标之前已经确认承租人。平台通过评估团队评估审核，根据市场行情向租赁商给出众筹价格，分一期或多期众筹，租赁商同意该众筹价格，双方签订合同，平台在网站挂出该车众筹标的吸引投资人投资。,(2),在众筹期间标满，平台和租赁商进行协商，,租赁商把车过户在平台代理人名下，平台把众筹款项付给租赁商。,(3),承租人按期每月交付租金，租赁商回款给平台，平台抽取一定比例的服务费后将剩下的钱以等额本金还款方式发放给各投资人。,(4),在客户的租约期间内，因承租人违约而产生的其他违约收益，平台经过核实后，根据实际产生的利润，租赁商和投资人按不同时间和比例一起分享收益。,(5),到期过户车辆至承租人名下,，完成业务。,二手车众筹模式以租代购型,14,每周讲堂：众筹幻灯片课件,15,陷阱五,2014,年,12,月,私募股权众筹融资管理办法（试行）（征求意见稿）,发布，目前正式稿仍未发布。,专业领投,+,跟投（道德风险）,国内大部分为无担保股权众筹,政策监管缺失（投资人权益模糊）,投资人不超过,200,人（非法集资，公开发行债券）,高风险，时间长，退出机制,股权众筹,陷阱五股权众筹,16,第五创,实体连锁店众筹,第五创实体连锁店众筹,17,投哪儿,投哪儿,18,每周讲堂：众筹幻灯片课件,19,项目决策执行风险,非法集资,法律监管缺失,信用风险,知识产权保护,众筹风险,项目决策执行风险众筹风险,20,PPT,模板下载：, 批评指导,PPT模板下载： 郭晓蕙,Graves病规范治疗和诊治进展北京大学第一医院,22,Graves病的诊断,定性有无甲状腺功能亢进症,高代谢症状，交感神经兴奋症状,甲状腺激素水平升高,定位是否原发于甲状腺,弥漫性甲状腺肿,TSH受抑制,Graves病的诊断定性有无甲状腺功能亢进症,23,Graves病的诊断,病因诊断鉴别诊断,眼征，弥漫性甲状腺肿，胫前粘液性水肿,甲状腺血流增加证据：血管杂音，B超血流增加,TRAb阳性,除外,甲状腺炎,结甲伴甲亢,毒性腺瘤,有任何一条可确定,Graves病的诊断病因诊断鉴别诊断有任何一条可确定,24,Graves病的治疗,治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办法,治疗选择：,药物,抑制甲状腺激素 转运,抗甲状腺药物,碘剂，控制甲状腺激素释放药物,免疫抑制剂,同位素碘治疗,手术切除甲状腺,Graves病的治疗治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办,25,如何选择治疗,初发或复发,有无严重并发症,对药物治疗的反应,如何选择治疗,26,Graves病的药物治疗,抗甲状腺药物种类,MMI、PTU,抗甲状腺药物药代特点,血浆半衰期 MMI 6hPTU 1.5h,甲状腺组织半衰期长 MMI 30mg 达24h,抗甲状腺药物的免疫抑制作用,作用于甲状腺细胞本身降低甲状腺的抗原表达,抑制TB和抗原表达细胞氧自由基产生，减少甲状腺组织自身免疫抗体滴度,Graves病的药物治疗抗甲状腺药物种类,27,Graves病的药物治疗方法,剂量与疗程,初始足量MMI 30mg 分2次服，PTU 300mg 分三次服,症状好转，甲状腺功能正常,减量,维持甲状腺功能正常,需服药12-18个月,Graves病的药物治疗方法剂量与疗程,28,Graves病的药物治疗方法,药物作用,最初两周改善的症状有：神经系统症状、心悸、乏力和体重减轻,6周高代谢症状明显改善,治疗中有3/4或1/2的病人甲状腺可以缩小,Graves病的药物治疗方法药物作用,29,Graves病的药物治疗方法,阻断替代疗法,阻断机制：抑制垂体TSH从而抑制甲状腺抗原表达和减少免疫刺激,合理性,单用抗甲状腺药物很难维持甲状腺功能正常,足够长和足够量的抗甲状腺药可抑制自身免疫,效果有争论，不能重复,不主张滥用,Graves病的药物治疗方法阻断替代疗法,30,Graves病的药物治疗复发问题,约3/4复发在停药3个月后，其余多在此后6个月复发,复发最初征兆：TSH受抑制，T3升高,有利于长期缓解的因素,T3毒症、小甲状腺、治疗中甲状腺缩小、正常甲状腺功能、正常TSH、TSHRAb阴性,约1/3患者获长期缓解,仍为首选治疗,Graves病的药物治疗复发问题约3/4复发在停药3个月后，,31,Graves病的药物不良反应,药物,全部反应,(%),粒细胞缺乏,(%),MMI,7.1,0.1,PTU,3.3,0.4,Graves病的药物不良反应药物全部反应粒细胞缺乏MMI7.,32,Graves病的药物治疗不良反应,粒细胞缺乏,多在最初几周发生,进展速度很快1-2天可发生粒细胞缺乏,伴发热、咽痛,处理：,停药、,使用抗菌素,预防：警觉与监测,皮疹,肝损害,Graves病的药物治疗不良反应粒细胞缺乏,33,Graves病的药物治疗不良反应,抗甲亢药相关性小血管炎,发病情况（北大医院资料）ANCA IIF阳性,PTU组14/62（22.6%）(文献19.2-64%),初发未治1/34（2.9%）(文献0-6.7%),MMI 0/77(文献0-3.4%),表现（19例PTU相关小血管炎资料）,频率50%症状：发热、关节痛,30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔溃疡、胃肠道、神经系统,频率60%实验检查：血尿、贫血、血沉增快，50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白细胞减少、肾功能异常,Graves病的药物治疗不良反应抗甲亢药相关性小血管炎,34,Graves病的药物治疗不良反应,抗甲亢药相关性小血管炎,处理,停药,必要时使用糖皮质激素（重要脏器受累，自身免疫反应严重）,预防：避免长期大量服用抗甲亢药,Graves病的药物治疗不良反应抗甲亢药相关性小血管炎,35,Graves病的药物治疗中监测,确诊服药前：肝肾功能，血常规，尿常规，TSHRAb,ANCA?,服药1-2W：WBC,服药4-6周：甲状腺功能，肝功能，血尿常规,此后每4周查甲状腺功能、血尿常规，直到服维持量后每3个月复查1次，如血尿常规一直正常不必复查,服药数月后复查ANCA,停药前查TSHRAb,Graves病的药物治疗中监测确诊服药前：肝肾功能，血常规，,36,妊娠合并甲亢诊治问题,妊娠时TSH不能作为敏感指标,高代谢状况,孕吐会造成甲状腺功能异常,甲状腺功能测定受甲状腺结合球蛋白影响,妊娠合并甲亢诊治问题妊娠时TSH不能作为敏感指标,37,妊娠合并甲亢诊治问题,是否继续妊娠,目前妊娠状况 母 婴,既往治疗情况,自身免疫状况TRAB是否阳性,选择药物,PTU和MMI均通过胎盘，MMI速度更快,循征医学结果证实赛治对胎儿影响很小,进口PTU实验室结果胎盘浓度很低,妊娠合并甲亢诊治问题是否继续妊娠,38,妊娠合并甲亢诊治问题,治疗注意不要过分,用药者不能哺乳,妊娠合并甲亢诊治问题治疗注意不要过分,39,自身免疫疾病的,治疗,额外,发现-抗甲状腺药,世界,范围-,糖皮质激素,环抱霉素,T cell mabs,干细胞,移植,选择性,-cytokine/receptor antagonists,CTLA-4 Ig,copolymer 1 and other antigens,regulatory cytokines(,b,-IFN?),chemokines,gene therapy,自身免疫疾病的治疗额外发现-抗甲状腺药,40,满意的,Graves病治疗,直接针对病因 无害价廉的免疫调节剂,不引起甲状腺功能低下,不影响眼病(预防),应早期进行-谁是高危者？,满意的Graves病治疗直接针对病因 无害价廉的免疫调节,41,早期诊断,Graves病,临床表现严重程度不同而且需数月显现-我们知道当亚临床甲减变得明显时已失去需多年时间,能够确定,危险人群,(基因/和环境因素)吗？,如能检查出亚临床甲状腺疾病则对免疫治疗有用,早期诊断Graves病临床表现严重程度不同而且需数月显现-,42,有什么更灵敏的指标能提早诊断？,敏感的,TSH,测定诊断亚临床甲状腺功能,k,亢进(,low TSH,normal free T3 and T4);55,岁者有 1.3 1.9%的,阳性并 可能 比,TSAb,阳性更多,非甲状腺疾病状态时,TSH,也会变化,长期随访发现该指标对,Graves,病并无 特异性，2年中 6-30%的老年人 出现毒症,有什么更灵敏的指标能提早诊断？敏感的TSH测定诊断亚临床甲状,43,我们能预测危险人群吗？,不能，目前 目前所有基因和环境的预测因子既不敏感也不特异，而且过于复杂不可能在可预见的将来作为常规检查。,目前不可能进行免疫治疗,风险/效益比太高,无合适动物模型,但 10年可能会改变,我们能预测危险人群吗？不能，目前 目前所有基因和环境的预测因,44,