单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Circulatory Co11apse,休克（SHOCK）,Circulatory Co11apse休克（SHOCK）,1,一、定义（Definition）,有效循环血锐减,组织灌注不足,急性缺氧综合症。,是人体对有效循环血量锐减的反应；,是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程。,一、定义（Definition）有效循环血锐减组织灌注不足,2,一、定义（Definition）,有效循环血量：单位时间内经过心血管系统进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋巴血窦及停滞于毛细血管中的血量。,休克的直接后果：组织缺氧。,缺氧的原因：组织灌注不足。,休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能不全或衰竭发展的连续过程,一、定义（Definition）有效循环血量：单位时间内经过,3,一、定义（Definition）,治疗关键：恢复对组织的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能。,有赖于：1、充足的血容量,2、有效地心排出量,3、良好的周围血管张力,一、定义（Definition）治疗关键：恢复对组织的供氧，,4,二、有效血循环的影响因素,三要素,血容景（Blood Vo1ume）,泵功能（Pump Function）,血管张力（Vessel Tone）,二、有效血循环的影响因素三要素,5,三、分类,（Classification）,病因分类（Etio1ogic）,低血容量性休克（Hypovolemaic Shock）,创伤性休克（Traumatic Shock）,感染性休克（Septic Shock）,心源性休克（Cardiogenic Shock）,神经源性休克（Neurogenic Shock）,过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,三、分类（Classification）病因分类（Eti,6,三、分类,（Classification）,血流动力学分类（Hemodynamic）,较多见而且特征性的是感染性休克。,区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学,温 高排低阻 休克早期 G+B ,冷 低排高阻 休克晚期 G-B ,三、分类（Classification）血流动力学分类,7,五、病理生理,（Pathophysio1ogy）,共同的病理生理基础：有效循环血量锐减、组织灌流不足、产生炎症介质。,病理生理改变包括：,1、微循环改变,2、代谢变化,3、内脏继发性改变,五、病理生理（Pathophysio1ogy）共同的病理生理,8,五、病理生理,（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期,收缩期,交感兴奋 心脏收缩HR 心排量,儿茶酚胺 血管张力 回心血量,肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升,五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循环变化分,9,五、病理生理,（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期,舒张期,组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量 炎症介质,小静脉收缩,或少流,心排 代谢产物,静水压,回流,衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）,五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循环变化分,10,五、病理生理,（Pathophysio1ogy）,代谢改变 一 氧和底物代谢障碍,内脏器官的继发性损害：,肺、肾、脑、心、胃肠道（细菌移位）、肝。,五、病理生理（Pathophysio1ogy）代谢改变 一,11,六、临床表现,（Clinical Manifestation）,主要临床表现,意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷,生命体征：,体温：皮肤发凉一湿冷,呼吸：深快一浅快一不规则,血压：,收缩压128（kpa），12中度 8重度,脉压 42.6（kpa），4中度 2.6重度,脉搏：快而有力-细速-扪不清,六、临床表现（Clinical Manifestation）,12,六、临床表现,（Clinical Manifestation）,主要临床表现,尿量：,正常 2535ml/hr 一 少尿或无尿,少尿 17ml/hr或400ml/24hr,无尿 100ml/24hr,六、临床表现（Clinical Manifestation）,13,七、诊断（Diagnosis）,休克的,早期,诊断,凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；,如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。,收缩压小于90mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。,七、诊断（Diagnosis）休克的早期诊断凡遇到大量,14,七、诊断（Diagnosis）,休克的分度,表2 休克的分期分度和临床表现分,分 分 临 床 表 现 估计失血,期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血压 甲皱 颈静脉 尿量（%）代 神清 正常 收缩压 ls内 20%,偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常,期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml,中 神志 很渴 苍白 发冷 100-90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%,抑 淡漠 200 12kPa 充盈,ml/hr 800-1600ml,制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%,期 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或,昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿,1600ml,七、诊断（Diagnosis）休克的分度表2,15,七、诊断（Diagnosis）,休克的一般监测,1、精神状态。,2、皮肤温度、色泽。,3、血压。,4、脉率。,5、尿量。,七、诊断（Diagnosis）休克的一般监测,16,七、诊断（Diagnosis）,（四）休克的特殊监测,中心静脉压（CVP）,反映相对血容量和右心功能。,影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、,胸腔积液等。,正常值：0.490.98kPa(510cmH,2,O）,要求：校零，动态和连续观察。,七、诊断（Diagnosis）（四）休克的特殊监测中心,17,七、诊断（Diagnosis）,（四）休克的特殊监测,肺动脉楔压（PAWP）,较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）。,影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣,病变等。,正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。,意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿；,0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。,七、诊断（Diagnosis）（四）休克的特殊监测肺动,18,七、诊断（Diagnosis）,（四）休克的特殊监测,心排出量（C0）和心脏指数（CI）,（1）心排出量（C0）:心率和每博排出量的乘积。C0,正常值4,6,L/min*m,2,（2）心脏指数（CI）:单位体表面积上的心排出量。,CI正常值,2.83.6 L/min/m,2,七、诊断（Diagnosis）（四）休克的特殊监测心排,19,七、诊断（Diagnosis）,（四）休克的特殊监测,动脉血气分析：,动脉血氧分压（PaO,2,）：,正常值,80100mmHg,动脉,二氧化碳分压,（PaCO,2,）：,正常值,3644mmHg,正常PH值,7.357.45,七、诊断（Diagnosis）（四）休克的特殊监测动脉,20,七、诊断（Diagnosis）,（四）休克的特殊监测,DIC监测：,（1）血小板计数小于80,10*9/L.,（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上。,（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低。,（4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）实验阳性。,（5）血涂片中破碎红细胞超过2%.,七、诊断（Diagnosis）（四）休克的特殊监测DI,21,八、治 疗,原则和要求,原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；,改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。,要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。,措施或方法,一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及,下肢各抬高20；,镇静、止动、止痈、吸氧、保温。,去除病因,八、治 疗原则和要求 原则：尽早去除病因；尽快补充,22,八、治 疗,措施或方法,补充有效循环血量（以失血性休克为例）,补什么：晶胶体比例32.51,A.血型交叉 输全血或血浆,B.706代血浆或人造血,C.7.5%浓氯化钠维持半小时,D.平衡液或糖水,补多少,A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33,（3035%）。,B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均,能复苏，否则表明继续出血可能。,C.血容量补足与否的临床观察。,八、治 疗 措施或方法补充有效循环血量（以失血性,23,表3 观察意识、生命体征及尿量的变化,观察项目 血容量不足 血容量已补足,神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静,皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润,颈静脉充盈（平卧）塌陷 充盈,指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红,四肢温度 厥凉 温暖,呼 吸 浅速 正常,脉 搏 细速100/min 有力100/min,收缩压 12kPa 12kPa,脉 压 4kPa 4kPa,尿 量 30m1/hr 30ml/hr,表3 观察意识、生命体征,24,D.出血量的临床判断（表4）,分度 意识 体温 血压 脉搏 呼吸 尿量 失血量,轻 烦躁 正常 正常 100 20 30 20,中 淡漠 凉 6090 120 30 2030 2040,重 模糊,昏迷 湿冷 60 140 40 20 40,D.出血量的临床判断（表4）,25,八、治疗,措施或方法,血管活性药,原则：尽可能在补足血容量的基础上用，正确处理血压与组织灌注的关系。,八、治疗 措施或方法血管活性药,26,八、治疗,措施或方法,收缩剂：神经性及过敏性休克时用。,血压，影响冠脉及脑的血供，又不能及,时补充血容量，可短时应用。,多巴胺：增加心肌收缩力，扩张肾和胃肠道等内脏血管。,多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，增加心排出量。,去甲肾上腺素：兴奋心肌，收缩血管，升压及增加冠状动脉血流量。,八、治疗措施或方法收缩剂：神经性及过敏性休克时用。,27,八、治疗,措施或方法,舒张剂：,酚妥拉明：解除副肾所致小血管收缩和微循,环瘀滞并增强左室收缩力。,阿托品、山莨菪碱（654-2）：对抗乙酰胆,碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，,从而改善微循环。,八、治疗措施或方法舒张剂：,28,八、治疗,措施或方法,强心药：改善心功能，当输液量,已充分但动脉压仍低时。,西地兰：可增加心肌收缩力，减慢,心率。,八、治疗措施或方法 强心药：改善心功能，当输液量,29,八、治疗,措施或方法,5.肾上腺糖皮质激素：,（1）扩张血管、降低外周血管阻力，改善微循环。（2）保护溶酶体，防止溶酶体破裂。（3）增强心肌收缩力，增加心排出量。（4）防止白细胞凝集。（5）促进糖异生，使乳酸转化成葡萄糖，减轻酸中毒。,八、治疗 措施或方法 5.肾上腺糖皮质激素：,30,八、治疗,措施或方法,6.纠正酸碱失衡,酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用。措施是改善组织灌注，适时适量的给予碱性药物，酸性环境增加氧与血红蛋白解离，故宁酸毋碱。,八、治疗措施或方法6.纠正酸碱失衡,31,八、治疗,措施或方法,7.播散性血管内凝血处理：,对诊断明确的DIC，可应用肝素抗凝，还可使用抗纤溶药氨基己酸，抗血小板聚集的阿司匹林。,八、治疗措施或方法7.播散性血管内凝血处理：,32,