,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素的合理应用,1,糖皮质激素的合理应用1,副作用,显著疗效,鸦片,2,副作用显著疗效鸦片2,怎么用？,患者体重,60Kg,，泼尼松每日,0.5mg/kg,（,10mg,，,Tid,）？（,30mg,，,qd,）？,（,60mg,，,qod,）？,泼尼松,10mg q.d,（,8Am,）,？,地塞米松,1.5mg q.d,（,8Am,）？,静脉注射激素：地塞米松,8 mg,？甲基泼,尼松龙,40mg,？,3,怎么用？患者体重60Kg，泼尼松每日0.5mg/kg 3,主要内容,一、糖皮质激素的生理、药理作用,二、糖皮质激素临床应用,4,主要内容一、糖皮质激素的生理、药理作用4,肾上腺皮质激素,盐皮质激素,醛固酮,糖皮质激素,氢化可的松,性激素,球状带,束状带,网状带,5,肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带5,糖皮质激素的生理作用,糖代谢,蛋白质代谢,脂肪代谢,水和电解质代谢,6,糖皮质激素的生理作用糖代谢6,糖代谢,升糖激素,刺激肝脏葡萄糖异生,抑制多种外周组织的葡萄糖利用,刺激肝糖原,糖代谢,合成来促进糖原异生,增加肝糖原、肌糖原含量,减慢葡萄糖分解为,CO,2,的氧化过程,减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素过多,类固醇性糖尿病,糖皮质激素缺乏,低血糖,7,糖代谢升糖激素7,蛋白质代谢,促进,蛋白质分解代谢，,抑制,蛋白质合成,，,导致,负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引起严重的,肌肉,萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育,8,蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，8,脂肪代谢,两面性,促进脂肪分解、增加血中游离脂肪酸,促进脂肪合成,血糖升高，刺激胰岛素分泌。总的脂肪量增多。,满月脸和向心性肥胖,9,脂肪代谢两面性9,水和电解质代谢,弱的盐皮质激素作用,排钾、钙、磷，促进钠重吸收,保钠排钾,10,水和电解质代谢弱的盐皮质激素作用10,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,抗毒作用,免疫抑制作用,抗休克作用,血液与造血系统,中枢神经系统,11,糖皮质激素的药理作用抗炎作用11,糖皮质激素的临床应用,适应症,一般给药原则,科学使用,分类给药方案减量指征撤药反应,不良反应及防治,12,糖皮质激素的临床应用适应症12,糖皮质激素适应症,1.,内分泌疾病的替代疗法,急、慢性肾上腺皮质机能减退症,（包括肾上腺危象）,继发于脑垂体前叶机能减退引起的肾,上腺皮质机能减退,肾上腺次全切除术后作替代疗法,13,糖皮质激素适应症1.内分泌疾病的替代疗法13,糖皮质激素适应症,2.,严重感染或炎症,中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒,性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩,红热及败血症等,对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和,乙型脑炎等,防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、,腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、,损伤性关节炎,14,糖皮质激素适应症2.严重感染或炎症14,糖皮质激素适应症,3.,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病：如风湿性心肌炎、重症肌无力及自身免疫性贫血等。,过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性水肿等。,防止器官移植的排斥反应。,15,糖皮质激素适应症3.自身免疫性疾病15,糖皮质激素适应症,4.,抗休克,糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克,早期大剂量短时间内应用，充分补充血容量,若为感染性休克，须与抗菌药物合用,5.,血液病,急性白血病，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癫等的化疗、治疗,6.,治疗脑和脊髓的水肿,7.,大剂量有抗肿瘤效应,16,糖皮质激素适应症4.抗休克16,糖皮质激素适应症,8.,呼吸系统疾病,呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,，,肺结核和结核性浆膜炎,9.,消化系统,溃疡性结肠炎、,Crohn,病、慢活肝、自身免疫性肝炎（,AIH,）,10.,心血管系统,风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、结核性心包炎,11.,泌尿系统,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征,17,糖皮质激素适应症8.呼吸系统疾病17,糖皮质激素使用的一般原则,1.,严格掌握适应症,权衡,利弊,病情进展迅速、,对常规疗法无效或严,重致残 的疾病,2.,避免产生副作用,18,糖皮质激素使用的一般原则 1.严格掌握适应症18,糖皮质激素使用的一般原则,3.,个体化给药,甲状腺功能亢进：激素,代谢率高,，,半衰期短,，所需的剂量,增大,肝肾功能不全者：激素,代谢率低,，,半衰期长,，所需的剂量则,相对较小,19,糖皮质激素使用的一般原则 3.个体化给药19,糖皮质激素使用的一般原则,4.,正确评价糖皮质激素的疗效,抗炎、退热、改善食欲和振奋精神，造成假象，必须结合临床，给予必要检查。,5.,合理选药,有钠水潴留：强的松龙、甲强龙,有肝病：强的松龙、氢化可的松,间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙,20,糖皮质激素使用的一般原则4.正确评价糖皮质激素的疗效,-7-,糖皮质激素分类,短效,中效,长效,外用,21,-7-糖皮质激素分类短效中效长效外用21,超长效糖皮质激素的评价,地塞米松等长效激素缓释剂（倍他米松）,每月肌肉注射一次,局部应用尚可，不可长期反复使用,22,超长效糖皮质激素的评价地塞米松等长效激素缓释剂（倍他米松）2,如何科学地运用，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？,23,如何科学地运用，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？2,24,24,选择合适的给药方案,短疗程,5,天（一般不超过,2,周），抗炎抗过敏,作用较强,的药物和给药方法，如口服激素,Tid,、地塞米松,iv,。,长疗程（如抗风湿治疗）,急性期：,Tidqd(,即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素,),维持治疗：,qod,中效激素,(,隔日上午,8,时一次顿服，对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的损害更轻，疗效也相对较差,),。,25,选择合适的给药方案短疗程25,选择合适的给药方案,持续大剂量方案,大剂量冲击治疗,持续小剂量疗法,隔日疗法,局部给药,强的松,45mg/d 1w,甲强龙,800,1000mg,3-5,天,用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎等）或器官移植急性排斥反应的患者,不抑制,HPA,轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,小剂量替代疗法：,5mg,小,剂量维持疗法：,10mg,隔日投药法是指每,48,小时给予一剂中效,GCs,，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的,对生长抑制及,HPA,轴抑制小,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用,没有单日给药疗效好,吸入疗法：多用于呼吸系统疾病,皮肤、眼,腔隙,26,选择合适的给药方案持续大剂量方案强的松45mg/d 1w,糖皮质激素减量指征,病情已控制,对糖皮质激素治疗无反应,出现严重毒副作用,出现机会菌感染不能控制,27,糖皮质激素减量指征病情已控制27,糖皮质激素减量原则,疗程,10,天者可突然停药,冲击治疗后可恢复原口服剂量,早期快减,晚期慢减,病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服,3,次,/,日 顿服 隔日顿服 停药,尽早加用其他免疫抑制剂,28,糖皮质激素减量原则疗程 10天者可突然停药28,糖皮质激素撤药反应,停药反应：,发热、肌痛、关节痛、全身无力等,急性肾上腺皮质机能不全：头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷。,措施：按肾上腺危象抢救，以,GCs,治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗,反跳现象,：突然停药引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗,29,糖皮质激素撤药反应 停药反应：29,糖皮质激素撤药反应,戒断综合征,：,精神上或症状上,的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无,HPA,轴的抑制依据。,30,糖皮质激素撤药反应戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临,糖皮质激素撤药反应防治,正确判断原发病的活动对,HPA,轴功能抑,制非常重要,停药需缓慢地减量，不可骤然停药,予适当的鼓励和消除顾虑,必要,情况下需补充生理剂量的激素或,停,药后,1,年内,应激情况下投予足量的,GCs,停用,GCs,后连续应用,ACTH 7,天,31,糖皮质激素撤药反应防治 正确判断原发病的活动对HPA 轴功能,糖皮质激素不良反应及防治,1.,医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征,长期大剂量应用 代谢紊乱,表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、,满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑,糖尿：,定期检测血和尿中糖含量,2.,诱发和加重感染,不主张并用抗生素来预防感染，密切观察并警惕感染,的发生,出现感染，查清感染性质，选择敏感药物，撤减皮质,激素的用量,32,糖皮质激素不良反应及防治1.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合,糖皮质激素不良反应及防治,3.,消化道症状及溃疡病,可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等,诱发胃或十二指肠溃疡，引起消化道出血或穿孔,注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松,20mg/d,超过,3,个月以上,口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等,4.,心血管系统症状,主要由,水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起,定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐,引起高脂血症：限制高脂饮食，警惕冠心病的发,生，并及时给予相应的处理,33,糖皮质激素不良反应及防治3.消化道症状及溃疡病33,糖皮质激素不良反应及防治,5.,骨关节并发症,骨质疏松，极易引起病理性骨折。,多见于绝经妇女和老人,高蛋白饮食，补充钙磷，同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防。,因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，给予及时处理。,34,糖皮质激素不良反应及防治5.骨关节并发症34,糖皮质激素不良反应及防治,6.,精神神经症状,兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等,癫痫发作和良性颅内压增高,偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变,减少激素用量，镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药,物，如苯妥英钠等,7.,延迟伤口愈合,8.,抑制生长发育,骨骺、软骨的增殖受抑制,成骨细胞和新骨形成受抑制,35,糖皮质激素不良反应及防治6.精神神经症状35,糖皮质激素不良反应及防治,9.,对胎儿的影响,1%,的胎儿发生腭裂畸形,是弱的致畸药,10.,吸入疗法的副作用,常见为诱发口咽和食道的霉菌感染,偶可发生声嘶,使用,储雾器（,spacer,）,嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防,止口咽部霉菌感染,36,糖皮质激素不良反应及防治9.对胎儿的影响36,善用激素！,37,善用激素！37,