单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,NSTEACS的诊断和治疗,中国医科大学一院 心内科 齐国先,NSTEACS的诊断和治疗中国医科大学一院 心内,急性冠脉综合征,(ACS)定义,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,(UA),非ST抬高型心梗(NSTEMI),ST段抬高型心梗(STEMI),稳定型心绞痛,不稳定心绞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,非ST段抬高ACS,急性冠脉综合征,缺血性心脏病,急性冠脉综合征(ACS)定义稳定型心绞痛稳定型心绞痛不,ACS 诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK,MB,或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ACS 诊断血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK MB,1,Thom T,et al.Circulation.2006;113:85-151.,2,Fox KAA,et al.Heart.2004;90:603-9.,心肌梗死,(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险,:,58%,2,1215%,2,(6,个月,),ACS,疾病谱,NSTEACS,1Thom T,et al.Circulation.2,NSTEMI,危险性并不低于,STEMI,！,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI危险性并不低于STEMI！Euro Heart,NSTEMI,出院后死亡率高于,STEMI,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Hear,诊断 危险性评估,治疗 处理策略,诊断 危险性评估,早期评估的主要内容,临床病史,症状与体征,ECG,肌钙蛋白水平,超声心动图,急性冠脉综合征风险评分,早期评估的主要内容临床病史,TIMI 风险评分,GRACE 风险评分,POURSUIT 风险评分,临床采用的风险评分,TIMI 风险评分临床采用的风险评分,TIMI 风险评分,年龄,65 岁;,3 冠心病的危险因子(,糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟,),已知患冠心病(血管造影50%阻塞；以前有 PTCA/CABG史）,入院前,7,天内使用阿司匹林,24,小时内心绞痛发作,2,次,ST,偏离,0.5mm,心肌标记物升高,低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542,.,TIMI 风险评分 年龄 65 岁;Antman EM,TIMI 评分与预后,事件发生率*,(%),TIMI 评分（第14天）,*,死亡,MI,急性血运重建,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.,低危,中危,高危,TIMI 评分与预后事件发生率*(%)TIMI 评分（,GRACE风险评分,病 史年龄,临床表现心率,收缩压,肌酐升高,心衰,心脏停搏,标记物升高,ST 段改变,http:/www.outcome.org/grace,Canada HA,GRACE风险评分 http:/www.outcom,NSTEACS的诊断和治疗齐国先课件,UA/NSTEMI的危险分层,特征,高风险,至少存在以下一个特征,中等风险,无高风险特征，但至少以下特征之一,低风险,无高中风险特点，但是要具备下列之一,病史,疼痛特点,临床表现,心电图,心肌标志物,确血症状在48小时内加重,持续静息性疼痛大于20分,肺水肿，高度怀疑和确血相关的MI，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。,静息时心绞痛伴ST改变大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞。持续的室速,TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml,既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin,静息性疼痛大于20分目前已缓解，或可能的静息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级。,大于70岁,多导联的T波改变，病理性Q波，ST段小于0.5mm,TNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml,两周至两个月内发生的心绞痛,正常或无变化,正常,ACC/AHA2007,UA/NSTEMI的危险分层特征高风险中等风险低风险病史确血,ACS治疗策略,阻止疾病进展,阻止心肌缺血发展,恢复并维持心脏血流,STEMI的治疗目标:,再灌注：溶栓，PCI,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,减少心肌需氧,:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂,再灌注是基石,时间就是心肌,UA/NSTEMI的治疗目标,:,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,减少心肌需氧,:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂,血管重建,长期二级预防,ACS治疗策略阻止疾病进展,症状出现，,ACS,诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗：,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRAC,NSTE ACS,患者诊疗流程,胸痛特点,物理检查,CAD,可能性,心电图（ST段）,初次评估,其他诊断,STEMI：再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效,常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后,6,12,h）及其他标志物（D-,dimer，,BNP）,重复或持续监测,ST,段,计算危险性评分,鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术,确 诊,紧急介入,难治性心绞痛或,ST,段改变（,2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置,心衰症状或血液动力学不稳定,（发生休克）,威及生命的心律失常（VF,/,VT）,早期介入,72h,肌钙蛋白升高,ST,段或,T,波动态改变（有或无症状）,糖尿病,左心室功能降低（EF,35%）,肾功能衰竭（肌苷清除率,30,ml,/,min）,MI 后早期复发心绞痛（,-A）,PCI,后,6,个月内心绞痛,CABG,后心绞痛,不介入/择期介入,无复发性胸痛,无心力衰竭症状,无最新心电图改变（入院及入院后6,12,h）,无肌钙蛋白升高（入院及入院后,6,12,h）,NSTE ACS 患者诊疗流程胸痛特点初次评估其他诊断STE,NSTEACS的诊断和治疗齐国先课件,早期介入治疗,vs,保守治疗,临床获益,odds,比值：0.84（95%,CI,0.73,0.97）,早期介入治疗 vs 保守治疗临床获益 odds 比值：0.8,早期介入治疗,vs,保守治疗,早期介入治疗 vs 保守治疗,早期介入治疗应用推荐,推荐对于难治性心绞痛,+,动态,ST,段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（,-B）,对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（-A）,对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（2-b）,对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（-A）,早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（2-b）,低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（-C）,早期介入治疗应用推荐 推荐对于难治性心绞痛+动态 ST,早期治疗策略的选择,首选策略,患者特征,有创治疗,静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；,心肌标志物生高；,新发或疑似新发的ST段压低；,心力衰竭，二尖瓣返流；,无创性检查发现高危的表现；,血流动力学不稳定,持续性室速,6个月前PCI,既往CABG,高危险评分（TIMI，GRACE）,左室功能降低（EF小于40%）,保守治疗,低危评分,无高危特点,ACC/AHA2007,早期治疗策略的选择首选策略患者特征有创治疗静息性或再发性心绞,影响因素 介入治疗组 药物治疗组,(n=226)(n=674),男性 153(67.7%),#,380(56.4%),年龄 61.110.7,#,65.910.8,危险因素,糖尿病 43(19.0%)147(21.8%),吸烟 112(49.6%),#,444(65.9%),高血压 130(57.5%)426(63.2%),高血脂 53(23.4%)190(28.1%),ECG改变,S-T 28(12.4%)152(22.8%),T wave 54(23.4%)126(18.7%),ST and T wave 88(38,4%)283(42.0%),normal 36(15.4%),#,56(8.3%),心肌标志物,CK-MB2倍 8(3.5%)20(3.0%),CK-MB2倍 11(4.9%)46(6.8%),TnT 生高 32(14.3%)117(17.4%),辽宁十家医院NSTEACS的临床特点,高明宇,齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,影响因素,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较,重要事件 住院期间 出院90天 出院180天,介入组 药物组 介入组 药物组 介入组 药物组,死亡 1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%),#,13(2.0%)2(0.9%),#,12(1.9%),心肌梗死 5(2.2%)14(2.1%)0 4(0.6%)6(2.8%),#,31(5.0%),心绞痛 18(8.0%),#,156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%),#,181(28.3%),心力衰竭 11(4.9%),#,140(21.1%)6(2.6%),#,48(7.4%)7(3.2%),#,37(5.8%),再入院 9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%),高明宇,齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较重要事件,入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征,相关因素 入院48小时内 入院48小时后,(n=112例)（n=114例）,NSTEAMI 8（7.1）16（14.6）,既往史：心梗病史 22（19.6）19（16.7）,心衰 3（2.7）5（4.4）,中风 13（11.6）11（9.6）,危险因素：糖尿病病史 21(18.8)22(19.3),吸烟史 53(47.3)59(51.8),高血压病史 66(58.9)64(56.1),高脂血症 25(22.3)28(24.6),ECG 单纯ST段变化 16(14.3)12(10.5),单纯T波变化 25(22.3)29(25.4),ST段和T波变化 45(40.2）43(37.7),心电图正常 18（16.1）18（15.8）,CK-MB升高40%,评价左心室射血分数,低危,二级预防:继续应用阿司匹林（类，A级）,Beta-blocker,ACEI,Statins,（，B）,诊断性冠状动脉造影,是,40%,负荷试验,（，A）,否,非低危,a，B,（，A）,（a，B）,（，B）,（，A）,保守治疗策略的进一步评估发生了使冠脉造影必须进行的事件,ACS行PCI或CABG 建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,ACS行PCI或CABG 建议冠脉造影是左主干病变 糖,抗缺血治疗,心电监护,血氧饱和度,90%，,吸氧。,受体阻滞剂:所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-