单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学生临床思维概述,本ppt课件仅供学习使用 本ppt课件仅供学习使用 本ppt课件仅供学习使用 学习完毕请自行删除,医学生临床思维概述 本ppt课件仅供学习使用,我们学习疾病知识的模式,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,表现,诊断标准,治疗与预后,我们曾经这样学习,我们学习疾病知识的模式From medical stud,当我们接诊病人时,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,表现,诊断标准,治疗与预后,当我们接诊病人时From medical student,临床医师的实际能力的培养，除其专,业知识、临床经历外，很大程度上取决于,其临床思维的科学性。它是直接关系到医,生的成长、医疗质量，是临床医师的根本,素质。,临床医师的实际能力的培养，除其专,临床诊断是医师的个人认识过程,分两个阶段,感性认识阶段,初级阶段提供全面的、实际的材料,理性思维阶段,高级阶段分析、比较、类比、综合、判断,临床诊断是医师的个人认识过程分两个阶段,临床思维是临床医师在诊治疾病过,程中，对疾病现象进展调查、分析、综,合、判断、推理等一系列的思维活动。,临床思维定义,临床思维是临床医师在诊治疾病过临床思维定义,临床思维的意义,帮助选择诊治方式，争取抢救时机；,预测病情、转归，评价疗效和后果；,对新征象提出假设，防患于未然。,临床思维的意义帮助选择诊治方式，争取抢救时机；,时间性,危重急症、疾病的时间性表现,。,个体性,同一疾病的个体差异大，治疗反,应各异。,动态性,反复观察、反复思考、反复验证。,临床思维的特点,时间性 危重急症、疾病的时间性表现。临床思维的特点,模糊性 初步印象，临床诊断，,XX可能大，XX待查，,试验性诊断或治疗。,性 临床医学具有明显的经历性特点，,不能人云亦云，盲目信从。,疾病的个体差异，抑制经历主义。,临床思维的特点,模糊性 初步印象，临床诊断，临床思维的特点,临床思维的要素,临床实践通过各种临床实践活动，比,如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，,细致而周密地观察病情，发现问题、分析,问题，解决问题。,科学的思维是对具体的临床问题进展比,较、推理、判断的过程，在此根底上建,立疾病的诊断。,临床思维的要素临床实践通过各种临床实践活动，比,思维分类,抽象性K-F环，蜘蛛痣等,整体性水肿、腹泻等,防止得出几个结论；,防止就病论病息肉、色素、肿瘤,筛选性验证、对照、剔除,抽象思维逻辑思维,思维分类抽象性K-F环，蜘蛛痣等 抽象思维逻辑思维,形象思维,特征性概括,特征性识别,特征性推想,思维分类,形象思维特征性概括思维分类,直觉思维灵感思维,直接性初步印象,突破性不严格、有待验证,快速性急诊处置,或然性恍然大悟,思维分类,直觉思维灵感思维直接性初步印象思维分类,模型识别法顺向思维法：诊疗常规；,穷尽推理方法排除法系统思维法：筛掉缺乏支持的设想，最后保存最为支持的诊断；,假设演绎法推测：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的方案然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断；,常用的临床思维方法,模型识别法顺向思维法：诊疗常规；常用的临床思维方法,逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；,类比相似差异法；,归缩法:归纳排除，缩小范围；,肯定之否认法,否认之否认法,诊断性治疗假设性诊断成立，求证结果，不常用。,常用的临床思维方法,逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；常用的临床思维方法,常用的临床思维方法,顺向思维法,逆向思维法,差异法,肯定之否认法,否认之否认法,常用的临床思维方法 顺向思维法,常用的临床思维方法,顺向思维法,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。,如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等病症时，可以直接诊断为急性胃肠炎直接诊断法。,常用的临床思维方法 顺向思维法 是对一般比较典型的,常用的临床思维方法,逆向思维法,是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否认其中的大局部，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,常用的临床思维方法 逆向思维法 是根据病人的病史及体,常用的临床思维方法,肯定之否认法,有时为了确定诊断，需要用“肯定之否认的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否认该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,常用的临床思维方法 肯定之否认法 有时为了确定诊断,常用的临床思维方法,肯定之否认法,男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛以前胸部为著、心慌、气短，难以忍受。,病例,1,常用的临床思维方法 肯定之否认法 男性患者，56岁。主诉：,体格检查：,T 37.8,，,R 24,次,/,分，,P 110,次,/,分，,BP 140/95 mmHg,，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。,ECG,：除有轻度左心室肥厚外，无任何,其他异常改变。,常用的临床思维方法,肯定之否认法,病例,1,体格检查：T 37.8，R 24 次/分，P 110,常用的临床思维方法,肯定之否认法,病例,1,再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果说明有“肺大泡。但没有进展相应治疗。,重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音根本消失。,常用的临床思维方法 肯定之否认法病例1 再一次追问病人的,常用的临床思维方法,肯定之否认法,病例,1-,不当之处,关键还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否认自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否认立肯定，确实是一个重要的诊断思维程序。,常用的临床思维方法 肯定之否认法病例1-不当之处 关键还,常用的临床思维方法,否认之否认法,在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,常用的临床思维方法 否认之否认法 在诊断初步成立以,常用的临床思维方法,差异法,是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的根底，贯穿于整个思维过程。,常用的临床思维方法 差异法 是在临床思维中，随时注意,总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否认的方法，排除近似疾病，最后以否认之否认方法进一步确定诊断。,常用的临床思维方法,总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替,临床诊断思维操作时应遵循的原那么,及时性原那么及时判断，早期诊断,整体性原那么全面系统完整资料收集和解释,确定性原那么概念明确，与客观相符，个别流向,一般,具体性原那么确立个体诊断、具体情况具体分析),动态性原那么就是要求用开展、变化的观点对待,疾病，不能用静止的、僵化的形而,上学的观点对待疾病,平安性原那么必须从抢救和保障病人生命平安，有利,于病人身体康复出发,临床诊断思维操作时应遵循的原那么及时性原那么及时判断，早期,临床思维操作时需考虑的问题,1,、临床表现与疾病本质,如：,心尖部听到雷鸣样舒张期杂音,二尖瓣狭窄,风心病,临床表现,疾病本质,临床思维操作时需考虑的问题 1、临床表现与疾病本质,临床思维操作时需考虑的问题,2,、主要矛盾与次要矛盾,如：,患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等病症、体征。,说明循环系统的临床表现是主要的，,而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。,这是由于胃肠道淤血所致。,临床思维操作时需考虑的问题 2、主要矛盾与次要矛盾如：,临床思维操作时需考虑的问题,如,局部脓肿可引起寒战、发热等全身,病症。,风湿热 是全身性病，却可以突出表,现为心脏、关节及神经系统,等局部病变。,3,、局部与整体,临床思维操作时需考虑的问题如 3、局部与整体,抓住共性,-,全面考虑 抓住个性,-,详细鉴别,临床思维操作时需考虑的问题,4,、共性与个性,如,水肿,可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。,临床思维操作时需考虑的问题 4、共性与个性如,临床思维操作时需考虑的问题,5,、典型与不典型,如,肠穿孔腹膜炎,腹痛和腹肌紧张,伤寒,有重度毒血症者发生肠穿孔，常,不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛,也不明显。,临床思维操作时需考虑的问题 5、典型与不典型如,临床思维操作时需考虑的问题,6,、常见病与少见病,如,咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，那么必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。,临床思维操作时需考虑的问题 6、常见病与少见病如,临床思维操作时需考虑的问题,7,、原发与继发,如,冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。,对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进展必要的其他检查，慎防有癌变的可能。,临床思维操作时需考虑的问题 7、原发与继发如,临床思维操作时需考虑的问题,8,、器质性与功能性,如,颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血病症。,在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。,临床思维操作时需考虑的问题 8、器质性与功能性如,临床思维操作时需考虑的问题,9、病原性与医药源性,这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反响，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反响和中毒病症。,临床思维操作时需考虑的问题 9、病原性与医药源性,临床思维操作时需考虑的问题,10,、一元论与多元论,临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。,如有两种或几种疾病同时存在，那么不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。,临床思维操作时需考虑的问题 10、一元论与多元论 临,理论思维,用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；,单纯理论思维易犯教条错误,强调典型化、特征化。,经历思维,指导思维方向，简化思维过程；,强调经历易形成经历标准化，,强调经历易忽略观察思考，,强调经历易产生片面和局限性。,临床思维的经历性与理论性,相互贯穿,临床思维运用的艺术,理论思维临床思维的经历性与理论性相互贯穿临床思维运用的艺术,形象思维收集资料和归纳信息,