单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性,心力衰竭,1,慢性心力衰竭1,心衰的定义？,2,心衰的定义？2,心力衰竭定义,3,是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。,心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为,21,世纪最重要的心血管病症之一。,3,心力衰竭定义3 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室,心衰分类,依据左室射血分数（简称,LVEF,）值，射血分数降低性心衰（,HF-REF）,和射血分数保留性心衰（,HF-PEF）。,根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。,在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定,1,个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。,4,4,心衰分类依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性,心衰的常见诱因？,5,心衰的常见诱因？5,感染：,过度体力劳动或情绪激动：,心律失常,血容量增加,治疗不当,原有心脏病加重,并发其他疾病,心力衰竭的诱因,6,感染：心力衰竭的诱因6,心衰的常见病因？,7,心衰的常见病因？7,心力衰竭的常见病因,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病,风湿性心瓣膜病,其他心脏病等等,8,心力衰竭的常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病8,慢性心力衰竭的辅助检查,X,线检查（胸片）：,超声心动图：,血液检查：,肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近,开展的,B,型脑钠肽（,BNP,）测定,对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。,放射性核素检查：,冠状动脉造影,/,冠状动脉,CT,：,心肌活检：,9,慢性心力衰竭的辅助检查,BNP,和,NT-pro BNP,的新运用,诊断和鉴别诊断：,评价严重程度和预后,动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,10,急性心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,10,BNP和NT-pro BNP的新运用10急性心衰的排除标准,慢性心力衰竭的诊断依据,有明确器质性心脏病：,有心衰的症状和体征：,具有特异性的是：,左心衰竭引起的呼吸困难；,右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；,辅助检查：,11,慢性心力衰竭的诊断依据,慢性心力衰竭的鉴别诊断,支气管哮喘：,心包积液、缩窄性心包炎：,肝硬化腹水：,12,慢性心力衰竭的鉴别诊,慢性心衰患者的临床评估,一、临床状况评估,二、心衰治疗评估,13,13,慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估1313,慢性心衰患者的临床状况评估,病史、症状及体征,1.,对于表现为,HF,的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重,HF,发生或进展的心脏和非心脏病变或行为,2,.,在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸,14,14,慢性心衰患者的临床状况评估 病史、症状及体征1414,心衰发生发展的各阶段,CD,阶段为临床心衰,心衰的阶段,定义,患病人群举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、,OMI,等。,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。,有结构性心脏病伴有症状、体征。,阶段,D,（难治性终末期,),）,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,15,15,心衰发生发展的各阶段CD阶段为临床心衰心衰的阶段定义患病人,（二）判断心衰的程度（对,CD,期的心衰分级）,1.NYHA,心功能分级。,级 日常活动无心衰症状；,级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；,级 低于日常活动出现心衰症状；,级 在休息时出现心衰症状。,2.6,分钟步行实验,用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。,16,16,（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）1.NYHA心功能,慢性心力衰竭的心功能评价6分钟步行试验,是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。,评价心脏的储备功能；,评价心力衰竭治疗的疗效。,要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定,6,分钟步行距离：,步行距离,5.0 mmol/L,肌酐,2.5 mg/dL,或,eGFR 30 mL/min/1.73 m,2,),应用方法,小剂量开始,逐渐加量,依普利酮,12.5-25mg q.d,或螺内酯,10-20mg q.d,32,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）32二、HF-R,适应证,1.,所有,EF,值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证,(,类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防心衰（,a,类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,的患者使用,ARB(,类，,A,级,),33,二、,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,33,适应证33二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB33,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014ARB,的地位进一步提升,34,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升3,禁忌证：,曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠,慎用：,双侧肾动脉狭窄、血肌酐,3mg/dl,、,k,5.5mmol/L,、收缩压,90mmHg,、,左室流出道梗阻,应用方法：,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,35,二、,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,35,禁忌证：35二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB3,适应证（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用。,NYHA,级不应用,36,二、,HF-REF,的药物治疗,地高辛,36,适应证（a类，B级）36二、HF-REF的药物治疗地高,二、,HF-REF,的药物治疗,伊伐布雷定,If,电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔,。,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结节律,由此减慢心率,。,37,特异性心脏起搏电流,(If),抑制剂,IK,、,If,、,ICaL,、,ICaT,37,二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定If 电流是在超级化,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA-,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,38,慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指,二、,HF-REF,的药物治疗,中药,我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者,NT-proBNP,水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据,。,39,二、HF-REF的药物治疗中药我国各地应用中药治疗心衰已,慢性,HF-REF,治疗流程,非药物治疗部分,ICD,的一级预防,仍,NYHA-a,级且,LVEF35%,仍,NYHA,级,LVEF35%,ICD,一级预防,LVEF35%,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,窦律、非,LBBB,且,QRS150ms,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,考虑,CRT/CRT-D,终末期考虑,LVAD,和,/,或心脏移植,经优化药物治疗,3-6,个月,40,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍N,射血分数保留性心衰的诊断与治疗,一,舒张性心衰的诊断,符合下列条件者可作出诊断：,有典型心衰的症状和体征；,LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功能异常的证据；,超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等.,41,射血分数保留性心衰的诊断与治疗一舒张性心衰的诊断 41,射血分数保留性心衰的诊断与治疗,二辅助检查,超声心动图上左室舒张功能不全的,3,种形式主要表现为：,早期松弛受损型：表现为,E,峰下降和,A,峰增高，,E/A,减小；,晚期限制型充盈异常：表现为,E,峰升高，,E,峰减速时间缩短，,E/A,显著增大；,中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为,E/A,和减速时间正常。,松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。,42,射血分数保留性心衰的诊断与治疗二辅助检查42,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：,消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：,控制慢性房颤的心室率,(C),改善心肌缺血：,应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,43,43,射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压治疗是主要针对症状、并存,总结：要点,1-3,急行心衰或慢性心衰恶化,如,Pro-BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml:,可以除外心衰,非急行心衰（心衰稳定期）,如,Pro-BNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,：可以排除心衰,2,、限盐及限水：,轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1,、,BNP,和,NT-pro BNP,对心衰诊断的排除标准,3,、,伴液体滞留的心衰患者,首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）,对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用,新型利尿剂托伐普坦,继以,ACEI,或,受体阻滞剂,并尽快使两药联用,44,总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化1、BNP和NT-p,一、改善预后的三种药物,“金三角”,（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,二、改善症状的药物,1,、利尿剂（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、其他药物,4,、,HF-REF,的常用药物,总结：要点,4,降低,SCD,45,一、改善预后的三种药物“金三角”（类)4、HF-REF,总结：要点,5