单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,循证医学案例分析,-,张明印,循证治疗的临床实践,Part1,提出临床问题,Part2,全面查找证据,Part3,严格评价证据,Part4,得出结论,Part5,后效评价,实践过程,Part 1,根据,PICO,原则,构建临床问题,提出背景,患者刘某某，男，,56,岁，,5,年前于我院诊断“急性心肌梗死”，行,PCI,术后予双联抗血小板治疗，,1,天前因“突发胸痛伴意识障碍“至我院就诊。,问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？,双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？,构建临床问题,I-intervention,O-outcome,C-,comparision,P-patient,P,急性心肌梗死,PCI,术后的患者,I,三联抗栓,:,华法林+氯吡格雷+阿司匹林,C,双联抗栓：,华法林+氯吡格雷,/,阿司匹林,O,风险,/,获益,Part 2,全面查找证据,文献检索过程,文献检索过程,检索式：AMI AND PCI AND 三联疗法,检索结果,根据相关度和研究设计类型选择该篇文献，研究设计为大规模、多中心RCT。,Part 3,全面评价证据,文献评价,Outcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotic therapy after primary,percutaneous coronary intervention,for ST-elevation myocardial infarction(from the HarmonizingOutcomesWith Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction,HORIZONS-AMI,trial).,一、真实性评价 原则,本研究实际情况,1.,研究对象随机分组,本研究实际情况,2.,研究对象的分配方案是否隐藏并未提及,3.,两组基线基本一致,本研究实际情况,4.,观察期为,1,年，,30,天和,1,年时分别测量相关指标，观察期足够长；,3602,个实验对象中,3320,个得到有效数据，失访率,7.8%,，不足,10%,5.,各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？,未找到证据,6.,盲法的使用？,文中未给出详细说明,7.,除试验措施外，两组其他处理一致,本研究实际情况,二、重要性评价 原则,本研究实际情况,1.30,天后应用两种疗法病人各种事件的发生率,由该图可见，30天后，两组支架血栓、主要出血事件、NACE发生率差异有统计学意义。,计算RR值可表明：30天后，接受三联疗法的病人发生支架血栓的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍，,发生主要出血事件的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍，,发生NACE的风险是接受二联疗法的病人的1.24倍。,本研究实际情况,计算1年后各种事件的RR值并解释如下,事件,RR值,含义,卒中,3.67,1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的3.67倍,主要出血事件,2.23,1,年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受二联疗法病人的,2.23,倍,NACE,1.54,1,年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的,1.54,倍,由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。,本研究实际情况,2.,试验效应估计的精度：,95%,置信区间,三、实用性评价 原则,本研究实际情况,考虑到社会人口学特征、病理学特征等，该研究结果能否应用于我们的病人？,本研究纳入对象：,年龄,18,岁,12,小时内发作的急性心肌梗死,ST,段在,2,个以上相邻导联上有至少,1mm,的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗,2.,可行性 根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性,3.,我们病人应用该结论的好处和可能风险,4.,结合病人喜好做出决策,Part 4,得出结论,得出结论,对于,PCI,术后的,ST,段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为,ST,段抬高的心梗患者，在选择应用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。,因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎,。,Part 5,后效评价,需要在接下来的临床实践中检验,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,