,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,弥散性血管内凝血(DIC)的护理,一.概念,弥漫性血管内凝血(DisseminatedIntravasculalk Coagulation，DIC),是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血的一组综合征。,二.病因,1.感染性疾病：为导致DIC的最常见病因之一。可为细菌性、病毒性、立克次氏体、真菌，原虫疟疾以及其他类型（钩端螺旋体，粟粒性结核）等的感染。,2.产科意外：也为导致DIC的最常见病因之一。常见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产、子痫等。,二.病因,3.,恶性肿瘤：为导致DIC的常见病因。可为消化道恶性肿瘤、造血系统恶性肿瘤、泌尿生殖系统恶性肿瘤（特别是前列腺癌）、以及支气管肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤等，尤其在化疗或放疗使大量肿瘤细胞在短期内破坏时，更易发生DIC。,4.广泛严重创伤或大手术：可见于严重挤压伤、大面积烧伤、断肢或多发性开放性骨折、以及前列腺、心、肺、肝、胰腺手术时。,二.病因,5.其他：见于中暑、毒蛇（虫）咬（蜇）伤、异基因骨髓移植后的移植物抗宿主病，过敏性休克、溶血性贫血、全身性疾病（急性胰腺炎、肺源性心脏病、肾炎、系统性红斑狼疮）、以及药物（苯妥英钠、麦角新碱、天花粉、抗肿瘤药物、纤维蛋白溶解抑制剂、去痛片、长效磺胺）等。,三.临床表现,DIC的临床过程可分为三期：,1.在病因作用下，首先出现高凝血期而发生弥散性血 管内凝血，在全身微血管内造成广泛的血小板纤维蛋白微血栓，引起栓塞和微循环障碍，并使红细胞受机械损伤而溶血；,2.在凝血过程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而发展为消耗性低凝血期，引起出血；,3.最终进入晚期，即继发性纤维蛋白溶解亢进期，发生继发性纤溶亢进，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，导致低纤维蛋白原血症以使血液中出现异常增多的纤维蛋白降解产物（FDP），进一步加重出血。,因此临床上主要表现为：,三.临床表现,1.,出血：,系DIC最常见的早期症状之一。多突然发生，少数可隐袭出现。程度不一，常呈广泛的自发性出血。以皮肤和粘膜、伤口及注射部位渗血多见。严重者可有胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道乃至颅内出血。晚期出血可长时间不凝。,2.,微循环障碍：,表现为低血压或休克，多见于急性型。因休克而可引起多种脏器的功能衰竭。晚期出现不可逆性休克。,三.临床表现,3.,栓塞：,DIC的严重病人初期因高凝状态造成全身微血管栓塞，若持续时间过长，常使肺、脑、肝、肾和胃肠道因不同程度的坏死而出现相应症状、出血乃至功能衰竭，以及皮肤（如耳轮、鼻尖、面部）的栓塞性干性坏死。轻症病人可无上述表现。,4.,溶血：,微血管内广泛存在的微血栓和纤维蛋白丝使红细胞在血流的冲击下损伤、破裂，导致溶血。但一般较轻，临床上体征不明显。不过周围血涂片检查红细胞形态，可见盔形、多角形、三角形、碎片等不规则形态。,四.诊断,2010年中华血液学会全国血栓与止血学术会议制订国内统一的DIC诊断标准如下：,1.临床表现：,存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础 疾病。,有下列两项以上临床表现：A.多发性出血倾向；B.不易用原发病解释的微循环衰竭和休克；C.多发性微血管栓塞的症状、体征、如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；D.抗凝治疗有效。,四.诊断,2.实验室检查：,主要诊断指标：有下列3项以上异常：,（1）.血小板数低于100109/L或呈进行性下降；,（2）.血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行下 降，降或4g/L(肝病DIC时1g/L以下）；,（3）.3P试验阳性或血浆FDP20mg/L(肝病DIC时）；,四.诊断,2.实验室检查：,主要诊断指标：有下列3项以上异常：,（4）.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈 动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上；,（5）.优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。,五.病情观察,1.观察出血症状 可有广泛性自发出血，皮肤、粘 膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。,2.观察有无循环障碍症状 皮肤黏膜紫绀缺氧、尿少、尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。,五.病情观察,3.观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞可引起腰痛、血尿、少尿；肺栓塞引起呼吸困难、紫绀；脑栓塞引起头痛、昏迷等。,4.观察有无黄疸、溶血症状。,五.病情观察,5.观察实验室检查结果 血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。,6.观察原发疾病的病情。,六.护理,1.对症护理：,出血的护理 执行出血的一般护理常规和有关各相应系统出血的护理常规；按医嘱给于抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，严格掌握用药剂量，准确、按时给药，严密观察治疗效果，监测凝血酶原时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整用药剂量，预防不良反应。,六.护理,1.对症护理：,微循环衰竭的护理 密切观察病情变化；意识障碍者要实施安全保护措施；保持呼吸道通畅，改善缺氧状态；严密监测生命体征，观察尿量、尿色变化；动态监测血气，维持水、电解质，酸碱平衡；监测CVP，准确记录24小时出入量，维持机体有效循环。,六.护理,1.对症护理：,注意有无微血管栓塞表现，仔细观察病人尿量和意识情况，若有明显少尿或无尿和/或意识障碍、抽搐、应警惕存在肾栓塞和/或脑栓塞。,六.护理,2.一般护理：,执行造血系统疾病护理常规。,给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化的半流汁或流汁饮食。有消化道出血者应酌情进冷流汁饮食或暂禁食。昏迷者鼻饲，并注意做好鼻饲的常规护理。,对原发病因给予相应的有关护理。,六.护理,2.一般护理：,正确采集血标本，协助实验室检查，以判断病情变化及治疗效果。,加强基础护理，严格执行无菌操作规程，预防并发症。,六.护理,3.治疗护理：,去除病因是终止DIC的最重要措施。,肝素抗凝治疗 可阻止高凝状态继续发展。但使用不当可加重出血，应予重视。,使用原则：早期使用、足够剂量、足够时间。,六.护理,3.治疗护理：,输注血小板的注意事项,a.血小板的存活率及功能可随保存时间延长而持续降低，应经快优先输注。,b.输注速度以患者能够耐受为准，一般每分钟60-80滴。,c.输注过程中应密切观察输血反应，及时处理，防止发热引起血小板消耗。,d.观察患者输注血小板后出血是否减轻，有无新的出血倾向。,六.护理,3.治疗护理：,输注血浆的注意事项：,a.发现颜色异常或有凝块不可使用。,b.尽快用输血器输入，避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。,c.因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4摄氏度冰箱保存，但不可超过24小时，更不可再冰冻保存。,六.护理,3.治疗护理：,输注冷沉淀的注意事项：,a.融化后的冷沉淀尽快用输血器以病人可耐受的最快速度输入。,b.未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4摄氏度冰箱，也不宜再冰冻。,c.融化后的冷沉淀可以用加入少量枸橼酸钠的注射器由静脉推注，也可将数袋冷沉淀汇总，并通过冷沉淀袋的出口部位加入10-15毫升生理盐水稀释后滴注。,小结,迅速有效防治可引发DIC的原发病因，在原发病因不可控制时，密切观察病情变化，及时发现患者血液高凝状态和出血倾向，及早进行肝素抗凝治疗，可有效预防DIC发展进入死亡率极高的后期阶段。,