,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液的诊断和处理,胸腔积液的诊断和处理,1,内容,概述,发病机制和病因,诊断,治疗,重点,重点,内容概述重点重点,2,概 述,胸腔积液（,Pleural effusion）,是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。,正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3,ml/kg，,即1,20,ml），,液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。,3,概 述,壁层胸膜,脏层胸膜,静水压30 胸腔负压5 静水压11,胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34,19,cmH,2,O,概 述,4,概 述,过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。目前观点：脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。,正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200,ml,液体通过（远低于过去认为的每天0.5,1,L）。,任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,概 述过去,5,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高；,胸膜毛细血管壁通透性增加；,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；,壁层胸膜淋巴引流障碍；,胸腔组织损伤。,发病机制胸膜毛细血管,6,病 因,渗出液,漏出液,结核,肿瘤,肺炎（肺炎旁积液）,肺栓塞,结缔组织病,病毒感染,心功能不全,肾功能不全,肝硬化,低蛋白血症,上腔静脉阻塞综合征,Meigs,综合征,7,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法：,临床表现：胸痛、胸闷（,0.5,L）,胸腔积液体征,胸部,X,线,检查,胸部,CT：,少量、包裹性积液和肿块；,超声波检查（,B,超）：探查和定位；,胸穿抽液和胸膜活检；,胸腔镜检查。,诊 断,8,诊 断,胸部,X,线,检查,少于200,ml,难以作出诊断；,200500,ml,时仅显示肋膈角变钝；,积液增多时呈外高内低弧形阴影：,第4前肋以下为少量积液；,第4至第2前肋之间为中量积液；,第2前肋以上为大量积液。,诊 断胸部X线检查,9,诊 断,胸部,X,线：右侧胸腔积液,诊 断胸部X线：右侧胸腔积液,10,诊 断,大量胸腔积液,诊 断大量胸腔积液,11,诊 断,肺底积液,诊 断肺底积液,12,诊 断,液气胸,诊 断液气胸,13,诊 断,胸部,CT,：右侧胸腔积液,诊 断胸部CT：右侧胸腔积液,14,诊 断,胸水检查,常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类,生化检查：,pH、,葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定：,LDH、ADA、,淀粉酶,肿瘤标记物,：CEA、NSE,免疫学检查：,CH50、C3、C4、IFN-,细胞学检查：恶性肿瘤细胞,病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,诊 断胸水检查,15,诊 断,漏出液和渗出液的确定：,两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。,漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、,Meigs,综合征、上腔静脉阻塞综合征；,渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,诊 断漏出液和渗出液的确定：,16,诊 断,漏出液,渗出液,病 因,心衰、肝硬化、肾病等,结核、肿瘤、胶原病等,外 观,清晰或透明,清晰或浑浊,凝固性,一般不凝固,常自行凝固,比 重,1.016,1.018,Rivalta,试验,+,蛋白含量,30,g/L,30,g/L,葡萄糖含量,常,60,mg%(3.3mmol/L),60,mg%（3.3mmol/L）,细胞计数,0.5,10,9,/L,0.5,10,9,/L,细 菌,无,有可能找到,胸水,LDH,200,IU/L,200,IU/L,胸水,LDH/,血清,LDH,0.6,0.6,胸水蛋白/血清蛋白,0.5,0.5,诊 断漏出液渗出液病 因心衰、肝硬化、肾,17,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定：,我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。,美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；,约有20%的胸腔积液无法得出病因。,诊 断渗出性胸腔积液病因的确定：,18,诊 断,结核性胸膜炎,和,癌性胸腔积液,发生率最高，分别约占胸腔积液的50%,60%和20%,40%，鉴别诊断也最为困难。,结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%,87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。,两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。,诊 断结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，,19,诊 断,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,年 龄,青少年多见,中老年多见,发 热,多见且呈规律性,少见且不规则,胸 痛,随胸水增加而减轻,多持续性或进行性加重,PPD,试验,多（+）,多（,）,胸水量,少至中等，多为单侧,大量或双侧，多增长快,胸部,CT,可能有肺结核灶,可能有肿瘤病变,胸水外观,多为草绿色，偶见血性,血性多见，也可草绿色,诊 断结核性胸腔积液恶性胸腔积液年 龄青少,20,诊 断,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水,pH,常,7.30,常,7.40,胸水葡萄糖含量,60,mg%(3.33mmol/L),60,mg%(3.33mmol/L),胸水,LDH(,乳酸脱氢酶),500,IU/L,500,IU/L,胸水,CEA（,癌胚抗原）,20ug/L,20ug/L,胸水,ADA（,腺苷脱氨酶）,45U/L,45U/L,胸水沉渣,可见细菌,可见肿瘤细胞,胸膜活检,干酪样肉芽肿,肿瘤组织,抗结核治疗,有效,无效,诊 断结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常,21,诊 断,结核性胸膜炎,诊断多在排除其他疾病后作出；,临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；,约20%患者难以确定病因。,诊 断结核性胸膜炎,22,诊 断,肺炎旁积液（,parapneumonic effusions）,急性细菌性肺炎的临床表现和,X,线特征；,早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞,，,胸水葡萄糖和,pH,正常；,后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和,pH,下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22,mmol/L,）,。,诊 断肺炎旁积液（parapneumonic,23,诊 断,结缔组织病合并胸腔积液,多见于系统性红斑狼疮（,SLE）、,类风湿性关节炎（,RA）,；,胸水呈渗出性特点，但,ADA,常不升高；,胸水,C3、C4、CH50,低下；,RA,胸水,pH,7.30，,但,SLE,胸水常,7.40,；,RA,胸水葡萄糖含量常,1.96,mmol/L，,甚至,1.10,mmol/L，,但,SLE,含量常正常；,RA,可有,RF(+)，SLE,可有,ANA(+),及狼疮细胞。,诊 断结缔组织病合并胸腔积液,24,诊 断,肾性胸腔积液,漏出液：严重低蛋白血症（,30,g/L）,或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分；,渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。,诊 断肾性胸腔积液,25,治 疗,病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。,结核性胸膜炎给予抗结核治疗；,肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；,结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；,肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；,对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。,26,治 疗,糖皮质激素,可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见；,主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织病；,一般病人无须应用糖皮质激素；,通常应用强的松，开始剂量30,mg/d，2,周后减量，疗程约4周；,胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。,治 疗糖皮质激素,27,治 疗,胸穿抽液：,目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。,漏出性胸腔积液：,主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。,治 疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症,28,治 疗,治 疗,29,治 疗,胸腔闭式引流：,主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。,血胸与血气胸：,应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。,脓胸,：,尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万,),或链激酶(510万,),，减少粘连。,治 疗胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓,30,治 疗,恶性胸腔积液：,目前多采用细硅胶管引流，引流速度维持在每小时50100,ml，,一日引流量不超过1500,ml，,争取在2448小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂4080,mg，,以生理盐水4050,ml,稀释后注入胸腔，再注入地塞米松1020,mg）,或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素-1、干扰素），每周12次，以减少复发，有效率约25%90%。,治 疗恶性胸腔积液：目前多采用细硅胶管引流,31,治 疗,胸膜粘连术：,主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。常用2%利多卡因510,ml（100200mg）,加硬化剂（如四环素0.51,g、,滑石粉24,g、,博莱霉素4060,mg）,与50100,ml,生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹引流管46小时后，继续引流至24小时引流液少于50,ml,后拔除引流管。,治 疗胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜,32,治 疗,手术治疗：,对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100,ml，,应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。,加强营养及对症处理：,胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。,治 疗手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，,33,