Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血压治疗中 的几张处方分析,处方1,患者男，,42,岁，,农民,，高血压,10,余年，最高,220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，,吸烟,20,年（,20,支,/,日），父亲有高血压脑出血病史。,查体：,血压,180/112 mmHg,。心电图：左心室高电压，提示,心肌肥厚,，,V4-6 ST,段水平下移,0.1-0.2 mV,且,T,波倒置，但,2,年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（,LA,）,38 mm,室间隔,（,IVS,）,13 mm,后壁,（,PW,）,11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（,-,）。血脂血糖均在正常范围内,处方1,诊断：,高血压,3,级、高危,处方1：,卡托普利,（国产）,25 mg Tid;,双氢克尿噻,25 mg Qd,1,周后改为,12.5 mg Qd;,硝苯地平缓释片,（国产）,10 mg Bid,；,1,周后加用,阿司匹林,100 mg Qd,。,1,周时复测血压,110/70 mmHg,，,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1：,将硝苯地平缓释片改为,5 mg Bid,，,几天后头昏不适的症状消失，血压,132/84 mmHg,。,处方1：,待,2,周后又将,硝苯地平缓释片恢复为,10 mg Bid,，余药同前，,患者无不适症状，血压,114/70 mmHg,，维持长期治疗。,1,年后将,卡托普利,改为,25 mg Bid,余药同前。每天治疗费用,1,元,左右，血压,2,年来一直维持于,100-110/60-70 mmHg,之间,，无任何不适。,处方1分析：,（,1,）因该患者为中年男性、,3,级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压,目标应该,120/80,mmHg,。,（,2,）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会,逐渐适应,的，可据具体情况随时调整用药。,（,3,）目前，,ACEI,类药物的,强适应症最多,，故本方,主药,为卡托普利，,最佳配角,为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1分析：,（,4,）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以,尽快达标、提高顺从性,；,如果,年龄较大、非高危，用药及加量,不必,像本方那样,“强烈”,。,（,5,）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，,少花钱多获效益,。,处方2,患者,男性，,51,岁,，外企职员。发现高血压,5,年，最高血压,180/120 mmHg,，就诊时正在服用复方降压片,2,片，一天三次；,血压忽高忽低，在,160-150/100-90 mmHg,范围；,心脏超声示,左心室肥厚,:,室间隔（,IVS,）,及,后壁（,PW,）,均为,13 mm,，,空腹,血糖,6.3,mmol/L,，尿常规,蛋白（,+,）,，,吸烟,20,年，,20,支,/,日。,处方2,诊断：,高血压,3,级、极高危,处方2,阿司匹林,100 mg,一天一次，,缬沙坦,80 mg,一天一次,氢氯噻嗪,12.5 mg,一天一次，,硝苯地平缓释片,10 mg,一天两次,处方2,2,周后血压平稳在,130-120/80-70 mmHg,范围，并随访,1,年至今平稳。,同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖,5.5 mmol/L,，尿常规蛋白（,-,）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析：,（,1,）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属,长效,的,ARB,类药物、又可,减轻左心室肥厚,、保护心、肾功能和,减少蛋白尿,，还不影响或者可以一定程度地,改善性功能,、改善,糖代谢,等。,（,2,）加用小剂量,氢氯噻嗪以协同,缬沙坦的降压作用。,处方2分析：,（,3,）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，,三联,用药。（,4,）合用阿司匹林以,协同预防,心脑血管病的发生或发展。,（,5,）降压治疗达标的同时，还应使,血脂、血糖、体重、血凝,状态等指标也达到,理想,水平。,处方3,患者女性，,75,岁，干部。高血压近,20,年，最高,220/100 mmHg,，就诊时正在服用,复方罗布麻,片,2,片，一天,2,次；,同时合并冠心病稳定性,心绞痛,（劳力,+,自发型），,冠脉造影,：近中段,左前降支（,LAD,）,70%,节段性狭窄，,左回旋支（,LCX,）,远端,50%,狭窄，运动核素心肌显像正常；,就诊血压,170/96,mmHg,，,心率,84,次,/,分；,LDL-C 3.4,mmol/L,血糖正常。,处方3,诊断：,冠心病心绞痛,（劳力,+,自发型），,高血压,3,级、极高危，,血脂异常,处方3,阿司匹林,100 mg,一天,1,次，,辛伐他汀,20mg,每晚,1,次；,卡托普利,25 mg,一天,2,次,氨氯地平,5 mg,一天,1,次,美托洛尔,25mg,一天,2,次，,二硝酸异山梨醇酯,15mg,一天,3,次,处方3,2,周后血压平稳,138/80 mmHg,，,心率,60,次,/,分，,血清,LDL-C 2.4 mmol/L,。,但出现,干咳,，以夜间为著，且,血尿酸,轻度升高（,460umol/L,）,处方3,氯沙坦,50mg一天1次取代卡托普利。,同时改善生活方式。,随访1年病情至今,平稳,，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）,均达标,。,处方3分析：,（,1,）降血压时，体现冠心病,“,ABC,”二级预防,方案，即,A,：阿司匹林及,ACEI/ARB,；,B,：,阻滞剂；,C,他汀类药物。,（,2,）,一药多效,：,阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的,抗心肌缺血,的有效用药；,而且两药合用使其,疗效叠加、不良反应相互抵消,。,处方3分析：,（,3,）,ACEI,明显,咳嗽,时，可用,ARB,替代之，,氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。,（,4,）,与时俱进,，,动态,中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学,调药,。,合理用药体会,（,1,）落实指南，把握方向，针对性强，,具体的病人具体分析，全面评估,血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，,科学决策、,制定出合理的用药方案，并,长期坚持,之。,合理用药体会,（,2,）,治疗程度与病情轻重相匹配,，高危强化降压，如冠心病等危症，,160/100 mmHg,，应该,2,药或多药小剂量合用,，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会,（,3,）提高达标，若无禁忌，尽量合用,小剂量利尿剂,（,4,）,24,小时,血压,平稳,到理想水平,不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会,（,5,）合理配伍，,取长补短，,正作用协同相加，副作用相互抵消。,（,6,）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会,（,7,）牢记,4,个目标,：,a,血压水平,达标,;,b,保护心脑肾,等靶器官；,c,最高目标为,防治心脑血管病，延年益寿；,d,注重,提高生活质量,！,谢谢,