,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,意识障碍,disturbance of consciousness,一、定义,意识障碍是指人体对周围环境及自身状态,的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,维持意识清醒的重要结构,2.广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),1.脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),意识内容,二、发生机制,“开关系统”,意识,外界剌激,复杂运动,语言、感官,情感,理解、定向,记忆、思维,觉醒状态,激活,维持,三、病因,感染性因素,颅内感染,脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,全身严重感染,中毒性菌痢、败血症、伤寒,三、病因,非感染性因素,颅脑疾病,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫,内分泌与代谢障碍,酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等,心血管疾病,重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes,中毒,各种化学毒品和药品,物理损伤,电击、中暑、淹溺等,四、临床表现,嗜睡,(somnolence),意识模糊,（confusion）,昏睡,(stupor),昏迷,(coma),谵妄,(delirium),（一）嗜睡(somnolence)持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,（二）意识模糊（confusion）保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍,（三）昏睡(stupor)沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问,（四）昏迷(coma),浅度昏迷,意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，,对疼痛剌激有反应,，角膜、,瞳孔对光,、吞咽反射及,眼球运动,可存在，,生命体征平稳,中度昏迷,对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、,瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化,深度昏迷,意识完全丧失，对任何剌激无反应，,深、浅反射消失，生命体征常改变,（五）谵妄(delirium),意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、,躁动不安、言语杂乱,见于感染性疾病高热期,五、伴随症状,1,伴发热：,先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；,先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。,2伴呼吸缓慢：,见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。,3伴瞳孔散大：,见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。,4伴瞳孔缩小：,见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。,5伴心动过缓：,见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。,6伴高血压：,见于高血压脑病、脑血管意外等。,7伴抽搐：,见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。,8伴偏瘫：,见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。,五、伴随症状,五、伴随症状,9伴脑膜刺激征：,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,10伴皮肤粘膜改变：,出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染,或出血性疾病；,口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。,六、意识障碍对机体的影响,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活处理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,七、问诊要点,有无与意识障碍相关的疾病史或诱因,意识障碍程度（动态观察）,给予言语和各种剌激，观察患者反应,格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)（文）,生命体征及瞳孔变化,有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状,七、问诊要点,意识障碍对人体功能性健康形态的影响,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变,有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变,有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变,有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变,Glasgow昏迷评分表,评分项目,睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）,分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分,（表,）,评价标准,总分范围为315分，1415分正常,813分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷,睁眼反应,反 应 得 分,有目的和自发性睁眼 4,闻声睁眼 3,疼痛剌激睁眼 2,任何剌激无睁眼反应 1,最佳运动反应,反 应 得 分,可按指令动作 6,对疼痛剌激能定位 5,对疼痛剌激有肢体退缩反应 4,疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)3,疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)2,对疼痛剌激无反应 1,GCS评分项目,语言反应,反 应 得 分,能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5,能说话，但不能回答上述问题 4,用字不当，但字意可辨 3,言语模糊还清，字意难辨 2,任何剌激无语言反应 1,八、相关护理诊断,急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。,清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。,口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。,完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。,排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。,八、相关护理诊断,有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。,营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。,有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。,有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。,照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。,患者女性，75岁，急性起病。,主诉（代）：被发现神志不清 1 小时。,既往史：有糖尿病史10年，用胰岛素治疗。,体检：神不清，查体不合作，无对答。双侧瞳孔0.3mm，对光（），压眶（），四肢肌张力低，四肢少量自主活动，轻瘫（），双侧病理征（）。BP130/80mmHg，HR80次/分，齐，RR24次/分，T 37。,补充病史：近期因胃肠不适感而进食减少。,病例分析（一）,患者男性，16岁，急性起病。,主诉（代）：间断咽痛伴发热1周，呼吸心跳骤停6 小时，心肺复苏术后伴抽搐3小时。,既往史：既往体健。,查体：体温不升，HR65次/分，RR人工，BP90/50mmHg神志不清，查体不合作，无对答。双侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，压眶无反应，气管插管，呼吸机人工通气，心率65次/分，律齐，四肢肌张力高，四肢不自主抽搐，双侧病理征（-）。,辅助检查：脑电图示重度异常,病例分析（二）,患者男性，63岁，急性起病。,主诉（代）：胸闷大汗12小时，加重5小时，意识不清3 小时。,既往史：高血压病史5年，最高160/100mmHg，未规律用药。,查体：体温36.5,HR110次/分 RR10次/分BP90/60mmHg。神志不清，查体不合作，无对答。双侧瞳直径2mm，对光反射迟钝，压眶无反应，气管插管，呼吸机人工通气，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率110次/分，律齐，四肢肌张力不高，四肢不自主活动，双侧病理征（+）。,辅助检查：脑CT示腔隙性脑梗塞无出血；心电图示：窦性心律，、AVF ST段弓背抬高。,病例分析（三）,心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR,