单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-9-25,#,急性上消化道出血的,急救和护理,急性上消化道出血的,概述,病因,临床表现,紧急处理流程,病情评估,护理诊断,健康教育,概述,概 述,定义：,指屈氏韧带以上的消化道,(,食管、胃、,十二指肠、胰腺、胆道,),的急性出血,是临床常见急症,病因分类：非静脉曲张性出血,静脉曲张性出血,概 述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、,十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，,Treitz,韧带,),十二指肠空肠曲,十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)十二指肠,病 因,上胃肠道疾病,门静脉高压,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,食管疾病；,胃、十二指肠疾病；,空肠疾病,肝硬化；,门静脉阻塞,胆道疾病；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管,血液病；尿毒症；血管性疾病；结缔组织病；应激性溃疡；全身感染,病 因上胃肠道疾病食管疾病；肝硬化；胆道疾病；胰腺疾病累及十,临床表现,呕血,黑便或便血,失血性周围循环衰竭,其他,典型临床表现,伴随,贫血和血常规变化,发热,氮质血症,临床表现呕血典型临床表现伴随贫血和血常规变化发热氮质血症,临床表现：呕血,上消化道出血的特征性症状,呕吐物的颜色 取决于是否经过胃酸的作用,出血量,呕血者一般都伴有黑便，通常幽门,以上大量出血表现为呕血,临床表现：呕血上消化道出血的特征性症状,临床表现：黑便,黑便色泽,有黑便者不一定伴有呕血,临床表现：黑便黑便色泽,临床表现：失血性周围循环衰竭,出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变,少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊,临床表现：失血性周围循环衰竭出血量大，出血速度快时，可出现不,临床表现：贫血和血常规变化,急性大量出血后均有失血性贫血,出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化,上消化道大量出血,2,5,小时，白细胞计数升高达,（,10,20,）,10,9,/L,，止血后,2,3,天可恢复正常,肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高,临床表现：贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血,贫血的实验室诊断标准,性别,Hb,RBC,HCT,男,120g/L,4.510,12,/L,0.42,女,110g/L,4.010,12,/L,0.37,妊娠期妇女,100g/L,3.510,12,/L,0.30,贫血的实验室诊断标准性别HbRBCHCT男120g/L4,贫血严重度的划分标准,贫血严重度,血红蛋白浓度,临床表现,轻度,90g/L,症状轻微,中度,60,90g/L,活动后感心悸气促,重度,30,59g/L,静息状态下仍感心悸气促,极重度,30g/L,常并发贫血性心脏病,贫血严重度的划分标准贫血严重度血红蛋白浓度临床表现轻度90,临床表现：发热,多数患者在,24,小时内会出现低热，,持续数日至一星期,发热的原因：,血容量减少,贫血,周围循环衰竭,血分解蛋白的吸收,体温调节中枢功能障碍,导致,临床表现：发热多数患者在24小时内会出现低热，体温调节中枢功,临床表现：氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时可达高峰，,3,4,天后降至正常,若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭,临床表现：氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小,急性上消化道出血,（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）,紧急处理,1.,严密监测出血征象,2.,备血、建立静脉通道,3.,快速补液，输血纠正休克,4.,药物治疗,(PPI,*,+,生长抑素,+,抗菌药物,),初步诊断,(,除外口、鼻、咽部或呼吸道病变,),病情紧急评估,(,病情严重程度，有无活动性出血及出血预后的评估,),急诊内镜检查,紧急治疗期,(6,8,小时,),*,PPI,：质子泵抑制剂,急性上消化道出血紧急处理初步诊断病情紧急评估急诊内镜检查紧急,急诊内镜检查,经验性诊断,评估,+,治疗,病因诊断,1.,重视病史及体征,2.,内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在,出血后,24,48,小时进行,3.,内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管,造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,否,是,静脉曲张出血,1.,药物治疗,(,生长抑素,+,抗菌药物,),2.,内镜治疗,(EVL+EIS),*,3.,出血无法控制，可行三腔管压,迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血,1.,药物治疗,(PPI+,生长抑素,+,抗菌药物,),2.,内镜下止血治疗,3.,介入或手术治疗,加强治疗期,(3,7,天,),*,(EVL,：内镜套扎,EIS,：内镜硬化剂,),急诊内镜检查经验性诊断病因诊断否是静脉曲张出血非静脉曲张出血,加强治疗期,(3,7,天,),治疗后病情再次评估：出血是否控制,否,是,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,2012,急性上消化道出血急诊诊治专家共识,加强治疗期(37天)治疗后病情再次评估：出血是否控制否是考,内镜下皮圈套扎止血治疗（,EVL,）,内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）,内镜下硬化剂治疗（,EIS,）,内镜下硬化剂治疗（EIS）,病情评估,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量,(ml),血压,(mmHg),心率,(,次,/min),血红蛋白,(g/L),症状,休克,指数,*,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,500,1000,下降,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、,意识模糊,1.5,*,休克指数,=,心率,/,收缩压,休克指数：,0.5,血容量正常,1.0,1.5,提示有休克,2.0,为严重休克,病情评估上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压心率血红蛋,是否存在活动性出血的评估,呕血或黑便次数增多,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降,红细胞计数、血红蛋白测定与,HCT,继续下降，网织红细胞计数持续升高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高,胃管抽出有较多新鲜血,是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多,出血预后的评估,Rockkall,再出血和死亡危险性评分系统,变 量,评 分,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60-79,80,休克状况,无休克,a,心动过速,b,低血压,c,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变、,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留、黏糊血凝块、血管显露或喷血,出血预后的评估Rockkall再出血和死亡危险性评分系统变,出血预后的评估,Rockkall,再出血和死亡危险性评分系统,无休克,a,收缩压,100mmHg,心率,100,次,/,分,心动过速,b,收缩压,100mmHg,心率,100,次,/,分,低血压,c,收缩压,100mmHg,心率,100,次,/,分,高危,5,分；,3,4,为中危；,0,2,为低危,出血预后的评估Rockkall再出血和死亡危险性评分系统,护理诊断,护理诊断,主要护理诊断：,体液,不足,与,消化道大出血,有关,活动无耐力,与,失血性周围循环衰竭,有关,有受伤的危险,与,误吸、窒息、创伤与血液反流入气管,或,三,腔气囊管压迫气道,有关,组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关,心输出量减少,同上,知识缺乏,缺乏,有关病因和防治的,知识,恐惧,与,健康受到威胁,有关,主要护理诊断：体液不足 与消化道大出血有关,体液,不足：与,上消化道出血有关,目标,患者,生命,体征正常，没有脱水,征,无,继续出血的,征象,体液不足：与上消化道出血有关 目标,护理,措施,休息和体位,治疗护理,心理护理,密切观察病情变化,饮食,护理,护理措施休息和体位,休息与,体位,大出血,时患者绝对,卧床休息，平卧,位,将,下肢略抬高，以保证脑部,供血,保持,呼吸道,通畅，呕血,时头偏向一侧，避免,误吸,必要,时给予吸,氧，,吸氧可以改善,体内缺氧状态,休息与体位大出血时患者绝对卧床休息，平卧位,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张,情绪,解释各项检查、治疗,措施,经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、,污物,关心患者，,大出血时陪伴患者，使其有,安全感,说明安静休息有利于止血，解答,患者,或,家属疑问,，以,减轻他们的,疑虑,心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪,密切观察病情变化,根据,病情监测生命体征,观察呕血、黑便和全身症状,准确,记录出入,量,定期,复,查血常规,必要,时进行心电,监护,密切观察病情变化根据病情监测生命体征,饮食护理,急性大出血者,应,禁食,少量出血无呕吐,者遵医嘱可,进温凉、清淡,流食,出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，,后逐渐正常饮食,食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后,1,2,天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次,出血,饮食护理急性大出血者应禁食,活动无,耐力：与,失血性周围循环衰竭有关,目标,患者能获得,足够,休息,逐渐增加活动,耐力,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关目标,护理措施,休息,安全,生活护理,护理措施休息,休息,精神,上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床,休息,休息精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者,安全,轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性,出血,患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要,时在,床上,排泄,重症患者应多巡视，并用床栏加以,保护,安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血,生活护理,限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次,出血,呕吐后应及时,漱口,卧床者特别是老年人和重症患者注意,预防压疮,，排便次数多者注意肛周皮肤,清洁,生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、,有受伤的,危险,：,误吸,、,窒息,目标,保持患者呼吸道通畅,无窒息、误吸及气管、胃粘膜,受伤,有受伤的危险：误吸、窒息 目标,护理措施,呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸,做好口腔护理,密切观察昏迷患者有无突发呼吸困难,床旁置备急救用品,护理措施呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸,健 康 教 育,帮助患者和,家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的,危险,饮食,指导合理,饮食,避免,上消化道出血,诱因,注意,生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心,休息,;,戒烟,、,戒酒,;,在,医生指导下用药，勿,自我,服药,；,避免长期精神紧张，过度,劳累,患者,及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,健 康 教 育帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、,THANKS!,THANKS!,