单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,感染性休克的观察与护理,1,ppt课件,感染性休克的观察与护理1ppt课件,定 义,感染性休克：,细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由,SIRS,、,严重败血症发展为,MODS,过程的急性循环衰竭，,病死率,40,。,多脏器功能不全,(MODS):,指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生,24,小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。,2,ppt课件,定 义感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次,MODS,概念强调,1.,原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。,2.,原发损害和,MODS,有时间间隔（,24 hr,）。,3.,受损器官原来功能基本正常。,4.,各受损器官功能损害程度可以不同步，,器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。,3,ppt课件,MODS概念强调1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远,主要病因,G,杆菌：,冷休克,G,球菌：,暖休克,常见病：,暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染,4,ppt课件,主要病因G杆菌：冷休克4ppt课件,冷、暖休克,休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。,前者外周血管扩张、阻力降低，,CO,正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。,低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和,CO,减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压,30mmHg,，尿量,25ml/,小时。,冷休克,较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为,冷休克,。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。,5,ppt课件,冷、暖休克休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。5ppt,感染性休克的机制,微循环障碍,免疫炎症反应失控,神经内分泌机制和体液介质,6,ppt课件,感染性休克的机制微循环障碍6ppt课件,机制,微循环障碍,微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。,7,ppt课件,机制微循环障碍微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺,机制,免疫炎症失控,介质反应,介质后续损伤,A,始动损伤,细菌感染,组织损伤,心脏分流,缺血再灌注,直接间接损伤,机体抵抗力致病能力,直接,/,间接影响内皮细胞完整性,内皮细胞功能细胞信使,/,线粒体功能，,应激启动,释放各种细胞因子和炎症介质,(IL-1,、,TNF,、,IL-6,、,IL-8,、,型干扰素,),引起,SIRS,，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质,(,花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等,),，从而激活,组织水肿,组织灌注,不足,细胞增生,直,接影响细胞代谢，,组织和细胞损伤作,用于靶器官引起,MODS,。,8,ppt课件,机制免疫炎症失控介质反应介质后续损伤A 始动损伤细菌感,机制,神经内分泌体液,交感,-,肾,上腺素,回心血量增加,花生四烯酸,内脏血管收缩,ET,NO,血管收缩,应激激素,垂体,-,肾,上腺轴,前列腺素,血管,内皮细胞,其他,肠血管收缩,TXA,2,PGI,2,儿茶酚胺,9,ppt课件,机制神经内分泌体液交感-肾回心血量增加花生四烯酸内脏血,感染性休克的临床表现,休克代偿期：脏器低灌注,神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤,实验室：高乳酸血症、低氧血症,休克失代偿期：脏器功能不全,皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、血压下降,难治性休克,：多脏器功能衰竭,治疗困难,10,ppt课件,感染性休克的临床表现休克代偿期：脏器低灌注10ppt课件,临床表现,多脏器功能不全综合征,(MODS),速发型：原发性，直接导致,迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、,继发感染等,11,ppt课件,临床表现多脏器功能不全综合征(MODS)11ppt课件,临床表现,原发疾病的表现,受损系统器官功能障碍,/,衰竭的表现,12,ppt课件,临床表现 原发疾病的表现12ppt课件,临床表现,各系统器官的功能变化,一、肺的功能变化,13,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化一、肺的功能变化13ppt课,临床表现,各系统器官的功能变化,二、肾的功能变化,14,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化二、肾的功能变化14ppt,临床表现,各系统器官的功能变化,三、肝功能的变化,15,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化三、肝功能的变化15ppt课,临床表现,各系统器官的功能变化,四、胃肠道的功能变化,16,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化四、胃肠道的功能变化16pp,临床表现,各系统器官的功能变化,五、心脏的功能变化,17,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化五、心脏的功能变化17ppt,临床表现,各系统器官的功能变化,六、免疫系统的变化,18,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化六、免疫系统的变化18ppt,临床表现,各系统器官的功能变化,七、凝血系统的变化,19,ppt课件,临床表现各系统器官的功能变化七、凝血系统的变化19ppt,各系统器官的功能变化,20,ppt课件,各系统器官的功能变化20ppt课件,感染性休克的诊断,早认识、早诊断、早治疗,脏器低灌注：神志淡漠、尿量减少、高乳酸血症、低氧血症、难于解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速,失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、呼吸浅速,晚期：多脏器功能衰竭,21,ppt课件,感染性休克的诊断早认识、早诊断、早治疗21ppt课件,治疗原则,尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种对症支持治疗；,减轻应激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间；,重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；,防止感染是预防,MODS,的重要措施；,尽可能改善病人的全身营养状况。,及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。,22,ppt课件,治疗原则尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损,1,早期复苏，防止缺血,-,再灌注损伤,主要措施是,补充血容量，保持有效循环量,：,（,1,）纠正显性失代偿休克 及时补充血容量，做到“需要多少补多少”；紧急情况时，可采取“有什么补什么”的原则,心源性休克要 限制液体，并使用血管活性药物。,（,2,）防止隐性代偿性休克发生。,（,3,）抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用,:,维生素,C,、维生素,E,、谷胱甘肽等。,(,早期和足量,),。,23,ppt课件,1早期复苏，防止缺血-再灌注损伤主要措施是补充血容量，保持,2,防治病因，控制感,染,（,1,）合理应用抗生素,（,2,）加强病房管理：洗手是切断此类传播的最有效的措施。,（,3,）提高病人的免疫功能：可采取加强营养支持，避免滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。,（,4,）外科处理：早期清创是预防感染最关键的措施。,24,ppt课件,2防治病因，控制感染（1）合理应用抗生素 24p,3,循环支持,（,1,）维持有效血容量。,（,2,）正确判断循环容量。（,PICCO,监测）,（,3,）心脏功能的支持。（,PICCO,监测）,25,ppt课件,3循环支持（1）维持有效血容量。25ppt课件,4,呼吸支持,（,1,）保持气道通畅。,（,2,）氧气治疗。,（,3,）机械通气。,（,4,）其他 ：纠正酸碱失衡，在失代偿期则考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养支持。,26,ppt课件,4呼吸支持（1）保持气道通畅。26ppt课件,5,肾功能支持,总原则：保证肾脏的血流灌注,急性肾功能不全,（,1,）少尿期：,1,）严格限制水分摄入,;2,）防止高钾血症,;3,）控制高氮质血症和酸中毒。,（,2,）多尿期：由于此期水和电解质大量丢失，体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗。,（,3,）恢复期：以加强营养为主，也有部分患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全,。,27,ppt课件,5肾功能支持总原则：保证肾脏的血流灌注27ppt课件,6,肝功能支持,（,1,）补充足够的热量及能量合剂（辅酶,A/ATP,），维持正常血容量，纠正低蛋白血症。,（,2,）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素。,（,3,）肝脏支持，如护肝药物,人工肝透析等。,28,ppt课件,6肝功能支持（1）补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP,7,营养和代谢支持,（,1,）增加能量总供给（,TPN),（,2,）提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的,1,：,150,提高到,1,：,200,。,（,3,）尽可能地通过胃肠道摄入营养。,29,ppt课件,7营养和代谢支持（1）增加能量总供给（TPN)29ppt课,8,应激性溃疡的防治,控制感染,矫正酸碱平衡,营养支持,胃肠减压,制酸药物治疗,30,ppt课件,8应激性溃疡的防治控制感染30ppt课件,9.DIC,的防治,监测凝血功能,抗凝,血制品的使用,31,ppt课件,9.DIC的防治 监测凝血功能31ppt课件,感染性休克的预后,影响因素,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复小,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为,ARDS,。,肾功能障碍多死亡，达,79%,。,受累器官数与死亡率,:2,个器官,59,；,3,个器官,75,，,4,个或,4,个以上,100%,死亡。,年龄,:,65,岁以上死亡率可再增加,20,。,32,ppt课件,感染性休克的预后影响因素32ppt课件,感染性休克的护理,（一）心理护理,（二）病情观察,（三）有创监测的护理,（四）安全护理,（五）气道的护理,（六）各种引流管的护理,（七）营养支持的护理,（八）床旁连续血滤的护理,（九）预防感染,33,ppt课件,感染性休克的护理（一）心理护理33ppt课件,（一）心理护理,加强与患者及家属的沟通,34,ppt课件,（一）心理护理加强与患者及家属的沟通34ppt课件,（二）病情观察,呼吸系统功能监测,监护,:,呼吸的频率和节律,血氧饱和度,动脉血气分析,胸部,X,线检查,肺顺应性监测,气道阻力检测 等。,35,ppt课件,（二）病情观察呼吸系统功能监测35ppt课件,心血管系统功能监测,1,、心脏：心率，血压,2,、循环：尿量，脉搏氧饱和度等。,有创血流动力学监测，直接指标,:,：,CVP,CO,RAPRVP,，,PAP,和,PAWP,。,间接指标,:CI,，,SVI,，,SVRI,，,PVRI,。,36,ppt课件,心血管系统功能监测36ppt课件,消化系统功能监测,肝功能酶,AST,，,ALT,，凝血功能等。,肾功能监测,尿量，尿比重，血尿素氮、肌酐，电解质等。,脑功能监测,临床观察：意识，呼吸的类型，眼球活动，,瞳孔的变化，病理反射的改变。,脑电监测：自发脑电，诱发电位（听觉、视觉）,37,ppt课件,消化系统功能监测37ppt课件,凝血系统功能监测,血小板计数、,PT,、,APTT,、,TT,纤维蛋白原浓度、,3P,试验、,FDP,浓度、,D-D,凝血因子的测定等,38,ppt课件,凝血系统功能监测38ppt课件,（三）有创监测的护理,有创监测：如有创动脉血压、中心静脉压监测等。,穿刺点护理；,严格无菌操作,;