,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早发糖尿病的分型和鉴别诊断,王国英,病例,男，,29,岁，多饮、多尿,3,个月，无体重下降。,BP120/80 mmHg,FBG 16.5mmol/L,PBG20.9mmol/L,尿糖，酮体,诊断,?,进一步检查？,治疗？,病例,诊断：病症，FBG，PBG,糖尿病,分型？,治疗？,胰岛素？,口服降糖药物?,糖 尿 病,概述,定义 Definition,糖尿病：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌和或作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱。,流行病学,患病率 1980年 0.80%人均年收入 376元,1996年 3.21%人均年收入 1271元,2002年 4.37%人均年收入 7078元,诊断,标准,(WHO,Oct 1999),糖尿病,空腹血糖 7.0 mmol/L OR,OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L,无病症 至少重复2次,葡萄糖耐量受损(IGT),空腹血糖 7.0 mmol/L AND,OGTT 2h 血糖 7.8 11.1 mmol/L,空腹血糖异常(IFG),空腹血糖 6.1 7.0 mmol/L AND,OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L(If testing!),注意:IFG IGT,高血糖的诊断标准,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000,Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,FPG(mmol/L),OGTT,2,小时血糖,(mmol/L),7.0,7.8 11.1,6.1,糖尿病,空腹血糖受损,IFG,糖耐量低减,IGT,IGT+IFG,血糖正常,糖尿病分类,(ADA，1997；WHO,1999),1,型糖尿病,(T,1,DM)-IDDM(,),1A,免疫介导,1B,特发,2,型糖尿病,(T,2,DM)-NIDDM(,),妊娠糖尿病,其他特殊类型糖尿病,MODY(,青年发病的成年型糖尿病,),MDM(,线粒体性糖尿病,),干扰素,-,诱导的,病毒诱导的,早发糖尿病,1型糖尿病,LADA成年晚发性自身免疫性糖尿病,MODY青年发病的成年型糖尿病,线粒体性糖尿病,妊娠糖尿病,1,型糖尿病,Type 1 diabete mellitus,病因和发病机理,病理生理学根底 胰岛素分泌绝对缺乏,密月期,遗传因素,流行病学：种族比照分析、家系研究、双生子研究,芬兰的发病率为每年35/100 000，日本和中国为13/100 000,基因组学：基因位点locus IDDM118,主要易感基因 HLA染色体6q，也即MHC,-DR3、-DR4、-DR3/DR4，-DQB1 57 Asp、-DQA1 52 Arg,连锁不平衡,病因和发病机理,自身免疫因素,Th1型胰岛炎,Ag+HLA TCR Th1细胞因子 b细胞破坏 T1DM,自身抗体,IAA、ICA、GAD-Ab64KA、IA-2 Markers,Schmidt综合征PGA-II型,T1DM+Hashimotos病+Addisons病+,环境因素,病毒感染：柯萨奇、风疹、巨细胞病毒 其它特殊类型,早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物,维生素D缺乏？,遗传易感性,启动,加速,调节,糖尿病前期,糖尿病,环境触发因素,体液免疫,细胞免疫,胰岛素,1,相分泌缺失,临床发病,细胞功能,100%,10%,时间,1,型糖尿病的自然病程,分型诊断病因诊断 T1DM与T2DM的区分IDF-WPR指南,一般小于30岁,起病急,中度到重度病症,明显体重减轻,消瘦,尿酮体阳性或酮症酸中毒,空腹或餐后C-肽减低,免疫标志物ICA、GAD-Ab、IA-2,1,型糖尿病,2,型糖尿病,是,否,1,型糖尿病的治疗,胰岛素治疗,Insulin therapy,胰岛素强化治疗,每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素,持续性皮下胰岛素输注CSII，胰岛素泵,经严密血糖监测，使血糖控制到达正常或接近正常水平,胰岛素常规治疗,每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂,每日总剂量 早餐前2/370/30+晚餐前1/350/50,缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高,胰岛素与口服降糖药联合,二甲双胍或a-葡萄糖苷酶抑制剂,适用于所谓的“脆性型患者或胰岛素抗药性,胰岛素治疗,1,型糖尿病的用药方案,本卷须知,剂量应固定34天后再酌情调整,先快后慢，每次上调不超过10 U/日,应间断监测空腹和夜间2 am血糖,空腹血糖控制不良的原因,夜间胰岛素缺乏,Somogyi效应,黎明现象,判定方法：比照2 am 与7 am 的血糖变化,胰岛素治疗,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,血浆胰岛素 U/ml),根底餐前强化胰岛素治疗,的理想模式,8:00,12:00,8:00,时间,人胰岛素类似物,LysB28ProB29胰岛素(Lispro)，商品名为优泌乐(Humalog),第一个上市的胰岛素类似物,通过比较胰岛素与IGF-I的分子结构和集聚方式而得到启发,模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线,餐前即刻皮下注射，提高依从性,AspB28胰岛素(Aspart)，商品名为诺和锐(Novolog),药代动力学特点与Lispro相似,与IGF-I受体的亲和力比Lispro显著降低,甘精胰岛素(Glargine,GlyA21ArgB31ArgB32)，商品名为Lantus,模拟根底胰岛素分泌 几乎无峰值效应，24小时保持相对恒定,每天只需注射一次,非注射胰岛素,胰岛素喷雾剂，口服胰岛素,胰岛素治疗,胰岛素制剂的研究进展,Insulin glargine,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Tyr,Val,Ser,Gly,Phe,1,5,1,5,10,15,20,S,S,20,15,10,Leu,Gly,Ile,Val,Glu,Gln,Cys,Thr,Ser,Ile,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Glu,Asn,Tyr,Cys,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,His,Leu,Glu,Ala,Leu,Cys,S,S,S,S,Phe,25,30,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,a,-chain,b,-chain,Asn,Insulin aspart,2,Asp,2,Insulin lispro,1,Lys,Pro,1,Rapid-acting:,Protracted-acting:,Gly,Arg,Arg,3,3,New insulin analogues,3,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物,Aspart,，,Lispro,峰值时间,=80120,分,峰值时间,=4050,分,毛细血管壁,皮下组织,Glargine,缓慢释放机理,酸性,溶液,(pH 4.0),皮下,(pH 7.4),注射后沉淀析出,六聚体缓慢释放,作用时间持久,Clear Solution pH 4.0,pH 7.4,Precipitation,Dissolution,Capillary Membrane,Insulin in Blood,Hexamers,Dimers,Monomers,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,成人晚发性自身免疫性糖尿病,LADA,成人晚发性自身免疫性糖尿病,(LADA),属自身免疫性1型1A型糖尿病,起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生,发病时非肥胖,胰岛b细胞自身抗体GAD、ICA、IA-2等抗体 阳性,多具有1型糖尿病的易感基因,成人晚发性自身免疫性糖尿病,(LADA),诊断要点：,12048岁发病，发病时多饮、多尿、多食明显，体重下降迅速，BMI16.5mmol/L.,2空腹血浆C-肽0.4nmol/L,OGTT 1h,2h C-肽0.8nmol/L,呈低平曲线,3GADA阳性,4HLA-DQ B链57位为非门冬氨酸纯合子,1其他任何一项,m,aturity,o,nset,d,iabetes in the,y,oung,青年发病的成年型糖尿病,MODY,类型,致病基因,染色体定位,MODY1,肝细胞核因子,(HNF)-4,a,(TCF-14),20q,MODY2,葡萄糖激酶,(Glucokinase,GCK),7p,MODY3,HNF-1,a,(TCF-1),12q,MODY4,胰岛素启动子因子,(IPF-1,PDX-1),13q,MODY5,HNF-1,b,(TCF-2),17cen-q,MODY,分型,MODY,的临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者,起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于,25,岁以前,确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗,线粒体母系遗传糖尿病,MDM(,m,itochondrial,d,iabetes,m,ellitus),线粒体母系遗传性糖尿病,母系遗传,女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代,起病早,常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害,起病初不需要胰岛素，但最终均需用胰岛素治疗,妊娠糖尿病,GDM,妊娠糖尿病,定义：,妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。,筛查：,怀孕,24,28,周,过夜空腹,8,14,小时行,OGTT,分娩后,6,周重新行,OGTT,分型,病 例,男，,29,岁，多饮、多尿,3,个月，无体重下降。,BP120/80 mmHg,FBG 16.5mmol/L,PBG20.9mmol/L,尿糖，酮体,病 例,BMI=24.3,无糖尿病家族史,血尿酸、血脂正常,GADA,ICA,阳性,空腹,C-,肽：,0.4nmol/L,病 例,诊断：,1,型糖尿病,LADA,治疗：,胰岛素,病 例,BMI=29.3,母亲有糖尿病史,血尿酸、甘油三酯升高,GADA,ICA,阴性,空腹,C-,肽：,0.8nmol/L,病 例,诊断：,2,型糖尿病,治疗：,胰岛素治疗,二甲双胍和文迪雅,谢 谢！,