单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-9-27,#,三甲工作安排,2012-09-24,三甲工作安排2012-09-24,1,核心内容,按照,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,版）,实施。,强调采用管理,PDCA,管理工具管理。整个检查贯穿了医院、科室是否有证据证明采用了,PDCA,管理工具管理科室。,核心内容按照三级综合医院评审标准实施细则（2011版）实,2,原则,“,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,”,方针,“,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,”,主题,“,质量、安全、服务、管理、绩效,”,指导原则,原则指导原则,3,特 点,通过评审工作促进医院实现,“,三个转变,”,发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。,管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。,投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变”,4,特 点,在,“,三个转变,”,基础上实现,“,三个提高,”,提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,特 点在“三个转变”基础上实现“三个提高”,5,评审方式的转变,1.,单一,的专家组团现场评审，转变为,多途径,评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；,2.,原来按,分科室、分专业,的评审方式，转变为从医院,整体系统,进行评审，以,病例追踪,方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行,整体,评价；,评审方式的转变 1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价,6,评审方法,-,“,追踪检查法,”,现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。,用,“,病人为中心,”,的服务理念，从,“,病人,”,实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。,通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。,评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。,评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。,评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事,7,名称,章,节,标准条款,核心（重点）,第一章 坚持医院公益性,1,6,31,3,第二章 医院服务,1,8,33,3,第三章 患者安全,1,10,25,4,第四章 医疗质量安全管,理与持续改进,1,27,165,11,第五章 护理管理与质量,持续改进,1,5,20,2,第六章 医院管理,1,11,60,6,第一章至第六章各章节的条款分布,名称 章 节标准条款核心（重点）第一章 坚持医院公益性1,8,评审,标准项目分类,基本标准,项目：适用于所有三级综合医院,核心标准,项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为,“,核心（重点）标准,”,，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。,可选标准,项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院,9,达标率,90%,完全达到,有持续改进且成效良好,做到,PDCA,达标率,80%,一般水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,一般水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,一般水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优秀,B,良好,C,合格,D,不合格,标准条款的性质结果,达标率90%达标率80%达标率,10,评审结果表达方式,评审结果采用“五档表达方式”,D,不合格,E,不适用,B,良好,PDCA,循环,等级评审遵循的原理,A,优秀,C,合格,评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”D,11,质量管理工具,PDCA,四个阶段、八个步骤,质量管理工具PDCA四个阶段、八个步骤,12,具体分工及工作方法,各病区：公共部分：,神经内科：,神经外科：手术治疗管理与持续管理、麻醉管理与持续改进,ICU,：重症医学科管理与持续改进、血液净化管理与持续管理,具体分工及工作方法各病区：公共部分：,13,4.,信息提供时限,第四章,：每节条款,“,科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全,”,中所列的质量监测指标。,首次参加三级医院评审者，为评审前,6,个月（半年）,参加三级医院复审者，为评审前,12,个月,第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标,首次参加三级医院评审者，为评审前,24,个月（二年）数据。,参加三级医院复审者，为评审前,36,个月（三年）数据。,4.信息提供时限 第四章：每节条款“科主任与具备资质的质,14,迎接检查工作流程,解读三甲如何检查。目标让每个同事理解评审,第一阶段,(,时间：,),解读细则，梳理文件、计划。,目标：针对每一检查内容逐字逐句理解细节。标记制度、计划（,Plane,）等文件所在位置，做好文件的目录标识，制定相应的检查表格（,Check,），最好能够量化检查效果的考核指标。制度能够体现在,Check,后改进（不同时间的制度）。,第二阶段补充材料,(,时间：,),1,、根据,Check,表发生的时间，补充（记）,Check,表、会议记录、制度。,2,、根据,Check,表发生的时间并，完善各个各部门的工作记录（如病例的护理、病程记录等）,第一阶段：模拟检查,(,时间：,),1,、根据,Check,表发生的时间，补充（记）,Check,表、会议记录、制度。,2,、根据,Check,表发生的时间并，完善各个各部门的工作记录（如病例的护理、病程记录等）,第二阶段：模拟检查,(,时间：,),1,、根据,Check,表发生的时间，补充（记）,Check,表、会议记录、制度。,2,、根据,Check,表发生的时间并，完善各个各部门的工作记录（如病例的护理、病程记录等）,医疗文件及计划文件准备,医疗技术及应知应会准备,迎接检查工作流程解读三甲如何检查。目标让每个同事理解评审第一,15,细则解读流程与具体例子,3,1,2,1,在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（,）,解读：,1,、,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,制度；,2,、,有,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,方法；,3,、,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,核对程序,。,【】,1,有,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,制度,、,方法,和,核对程序,。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。,2,至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,3,相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,【】符合“”，并,1,各科室严格执行查对制度。,2,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合“”，并,查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。,细则解读流程与具体例子3121【】【】符合“”,16,3,1,2,1,在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（,）,解读：,1,、,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,制度；,2,、,有,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,方法；,3,、,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,核对程序,。,【】,1,有,标本采集,、,给药,、,输血或血制品,、,发放特殊饮食,、,诊疗,活动时,患者身份确认,的,制度,、,方法,和,核对程序,。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。,2,至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,3,相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,【】符合“”，并,1,各科室严格执行查对制度。,2,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合“”，并,查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。,3121【】【】符合“”，并【】符合“”，,17,三甲工作安排课件,18,三甲工作安排课件,19,三甲工作安排课件,20,三甲工作安排课件,21,