单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,1,连续性血液净化疗法,在临床上的应用基础,1连续性血液净化疗法在临床上的应用基础,2,连续性血液净化疗法,的分类,SCUF-,缓慢连续超滤,CAVH-,连续动静脉血液滤过,CVVH-,连续静静脉血液滤过,CAVHD-,连续动静脉血液透析,CVVHD-,连续静静脉血液透析,CAVHDF-,连续动静静脉血液透析滤过,CVVHDF-,连续静静脉血液透析滤过,2连续性血液净化疗法的分类SCUF-缓慢连续超滤,3,基本作用方式,患者动脉,/,静脉,血液过滤,/,透析器,患者静脉,3基本作用方式 患者动脉/静脉,4,血液,透析液,封装材料,中空纤维,中空纤维透析器,透析液,4 血液透析液 封装材料中空纤维中空纤维透,5,半透膜,不透膜半透膜,5半透膜,6,溶质通过半透膜,大分子,小分子,6溶质通过半透膜大分子小分子,7,溶质,钠,Sodium,钙,Calcium,尿素,Urea,肌酐,Creatinine,磷,Phosphate,尿酸,Uric acid,葡萄糖,Glucose,葡萄糖,Dextrose,维生素,B12,Vitamin B12,溶菌酶,Lysozyme,菊粉,Inulin,PTH,C3a,Beta-2,微球蛋白,细丝蛋白,Cytochrome-C,肌红蛋白,Myoglobine,白蛋白,Albumin,球蛋白,Globuline,分子量,23,40,60,113,90-134,168,180,180,1 355,1 500,5 200,9 500,9 500,11 800,13 000,17 800,68 000,150000,7溶质钠Sodium分子量23,8,滤过器与透析器的区别,生物相容性好的半透膜,高通透膜,KUF15 ml/hr.mmHg,超滤能力大（面积大，超滤速率高）,截流分子量大,大于,50,，,000,道尔顿,外壳和与管路连接端口的构型更有利于长时间使用而更少出现凝血,8滤过器与透析器的区别生物相容性好的半透膜,9,血液净化疗法的溶质清除机制,Clark and Ronco,Kidney Int 1998,IHDCRRT,小分子溶质,扩散,*,扩散,*,(CVVHD)(mw 50,000),*,决定因素,:,液体流速,透析膜厚度,*,决定因素,:透析液流速,9血液净化疗法的溶质清除机制Clark and Ronco,10,血液净化疗法溶质清除机制,扩散,对流,吸附,10血液净化疗法溶质清除机制,11,血液净化疗法溶质清除机制,弥散,根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运动,与溶质大小成反比关系,对流,在超滤的血浆水分的协助下溶质的跨膜运动,超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率,与溶质大小成正比关系,11血液净化疗法溶质清除机制弥散,12,12,13,血液净化疗法溶质清除机制,扩散,扩散的基本原则：,溶质的运动是依照半透膜两侧的各溶质的浓度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动,A,B,Cs,13血液净化疗法溶质清除机制扩散,14,14,15,血液净化疗法溶质清除机制,对流,超滤量,增加对流清除溶质的方法,：,1:,选择高通透性的膜,2:,增加超滤量,1,2,15血液净化疗法溶质清除机制对流,筛系数,1.0,0,5600,inulin,11800,b2-m,21000,RBP,44000,orosomucoide,54000,a1 AT,66500,白蛋白,分子量溶质大小,血液净化疗法溶质清除机制,筛系数与截流分子量,0.5,60,urea,截流点,O.1,筛系数1.005600 inulin11800 b2-m21,17,滤过膜孔径大小对实验性败血症生存率的影响,8,7,6,5,4,3,2,1,0,12,0,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,168,180,192,动物存活数,存活时间,(hr),Lee,et al.,Crit Care Med 1998,17滤过膜孔径大小对实验性败血症生存率的影响876543,18,血液净化疗法溶质清除机制,吸附,Protein adsorption mechanisms,Solid,Protein,Solid/solution interface,Protein in solution,Polar,Ionic,Ionic,Hydrophobic,18血液净化疗法溶质清除机制吸附,19,CT,PAN,高通量,聚砜膜,血液净化疗法溶质清除机制,吸附,19CTPAN高通量血液净化疗法溶质清除机制吸附,20,体外循环的主要组成,血泵及附属的安全部件,附加泵（一个或多个）,流出液,透析液,置换液,抗凝剂,滤过器,流出液的收集装置和容积测量装置,20体外循环的主要组成血泵及附属的安全部件,21,血液净化疗法对泵的要求,血液 超滤液 透析液 置换液,SCUF+,CVVHD+,CVVH+,CVVHDF+,21血液净化疗法对泵的要求,22,血液净化疗法中的溶质转运,Post-Dilution CVVH,CVVHD,Pre-Dilution CVVH,CVVHDF,Q,b,Q,b,Q,b,Q,b,Q,eff,Q,eff,Q,eff,Q,eff,Q,d,Q,d,Q,r,Q,r,Q,r,Garred,et al.,AJKD 1997,22血液净化疗法中的溶质转运Post-Dilution CV,23,置换液的使用,后稀释,再灌注进静脉端,缺点：,UF,率受到,（由于血细胞浓度）限制,优点：置换液的容量较低,前稀释,由患者动脉端回输,缺点：降低了溶质浓度（低清除率）；置换液的容量大,优点：没有,UF,率限制,23置换液的使用后稀释,24,用于连续性血液净化的液体,标准：,消毒,/,灭菌,成分：,通常根据治疗的需要调整,透析液：乳酸或碳酸氢盐,置换液：碳酸盐,每天需要量：,通常是,24,48,升,来源：,药店或商店,24用于连续性血液净化的液体标准：消毒/灭菌,25,各疗法间的功能比较,CAVH,CAVHD,CAVHDF,(,利用自身调节超滤率,),用静脉静脉建立血管通路,用血泵驱动体外血液循环,CVVH,CVVHD,CVVHDF,25各疗法间的功能比较CAVH,CAVHD,CAVHDF,26,各疗法间的应用比较,SCUF,：,脱水,需要清除小分子溶质及补充置换液,CA(V)VH,：,利尿剂失效并需要大量补进液体,需要进一步清除小分子溶质,CA(V)VHD,：,伴有高分解代谢,需要清除各种分子溶质及补充置换液,CA(V)VHDF,26各疗法间的应用比较SCUF：脱水,27,27,28,缓慢对流,超滤率,5ml/min(3l/d),没有置换液,治疗时间少于,1,天,动脉静脉或静脉静脉,缓慢连续超滤,SCUF,28缓慢对流 超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量,=50-,150ml/min,）,需要超滤泵,需要置换液泵（,10-30ml/min,）,需要透析液泵（,10-30ml/min,）,CVVHDF,44连续静静脉血液高通透透析膜,45,CVVHDF,通过对流和弥散同时作用一起清除溶质,可以应用血滤器和/或透析器,透析液进入血滤器和/或透析器中空纤维外侧的腔室中，同时置换液在血滤器前（前稀释）或后（后稀释）注入体外循环中,也可以根据需要清除机体多余水分,45CVVHDF,46,血液滤过与间断血液透析,在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗,ARF,的比率已超过,50%,，而且相信连续血液滤过,(,HF,),在治疗,ARF,明显地优于间断血液透析,(,IHD),Bellomo R.et al,ICM 25:781-189(1999),Bellomo R.&Ronco C.,Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit,Kidney International.Vol53 Suppl.66,1998,46血液滤过与间断血液透析在大多数发达国家，用连续血液滤过,47,CBP,疗法间的比较,疗法尿素清除率中分子清除能力简便性,(L/d),SCUF,1,4+,CVVH22-24+,CVVHD24-30-+,CVVHDF36-38+,Manns M.,et al.,Continuous Renal Replacement Therapies:An Update,AJDK.32:2,1998,47CBP疗法间的比较疗法尿素清除率中分子清除能力,48,CBP,的缺点,需要连续抗凝,循环路径通畅与出血,间断性治疗会降低疗效,乳酸盐对肝衰患者不利,需要考虑血滤过对有益物质的丢失,药物,营养,费用比,IHD,的高,无确实证据说明,CBP,可以改善预后,48CBP的缺点需要连续抗凝,