单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,精品课件,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,精品课件,疾病诊断步骤和临床思维方法,西南医院内科教研室,吴莪如,疾病诊断步骤和临床思维方法西南医院内科教研室,一、诊断疾病的步骤,、搜集资料（Data colleetion）,应注意以下几点,1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（-）,2、系统性：,3、全面性：,一、诊断疾病的步骤、搜集资料（Data colleetio,、分析综合，形成印象（Impresson）,1、推理诊断法：,（直接诊断法）,2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion,a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据,b、提出一组可能的疾病,c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病,、分析综合，形成印象（Impresson）1、推理诊断法：,、验证或修正诊断（Diagnosis correcting）,1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶段才表现出来,2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察,、验证或修正诊断（Diagnosis correctin,二、临床思维方法,二、临床思维方法,运用辨证唯物观点指导临床诊断,（一）现象与本质,（二）主要矛盾与次要矛盾,1、重视病人主诉,2、抓最有诊断意义的症状和体征,3、注意各症状间相互联系和动态变化,（三）局部与整体,（四）共性与个性,（五）典型与不典型,运用辨证唯物观点指导临床诊断（一）现象与本质,临床诊断思维的基本原则,（一）实事求是原则,（二）简化思维程序原则,（三）“一元化”原则,（四）用发病率观点选择诊断的原则,（五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则,临床诊断思维的基本原则（一）实事求是原则,确立诊断注意事项,（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现,（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病,（三）多考虑器质性疾病,（四）充分应用有确诊意义的有关检查,（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法进行系统性评价和分析,（六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）,确立诊断注意事项（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现,三、临床诊断的内容和格式,（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis,（二）病理诊断：Pathologic diagnosis,（三）病理生理诊断：Pathophysiological diagnosis(functional diagnosis),（四）疾病分型与分期,（五）并发症诊断,（六）伴发病诊断,三、临床诊断的内容和格式（一）病因诊断：Pathogenic,四、临床诊断的误区常见误、漏诊的原因,（一）客观因素,1、病史不完整/失真；,2、查体不合作，检验误差；,3、病情复杂/罕见/不典型,（二）主观因素,1、先入为主，主观臆断,2、医学知识不足，缺乏临床经验,四、临床诊断的误区常见误、漏诊的原因（一）客观因素,病历编写,Medical,recoid,西南医院内科教研室,吴莪如,病历编写Medical recoid西南医院内科教研室,一、病历书写的重要性,1、医疗质量、学术水平的反映,2、医、教、研、法的原始资料,二、病历书写的基本要求,1、内容要真实 2、格式要规范,3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰,三、病历的种类、格式和内容,一、病历书写的重要性,（一）门诊病历,初诊记录,2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）,主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史,查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征,处理：辅助检查（化验、X光）,初步诊断：,Impression,药物治疗（剂量、天数）1、*,休息天数及其它 2、*,医师签名：,（一）门诊病历初诊记录2001-9-6（急诊应把时间具体到,（二）住院病历Admissison history,姓名 部别或单位,性别 职务或职业,年龄 入院日期,婚否 病史采取时间,民族 病历完成时间,籍贯 临时地址,病史叙述者可靠程度 永久地址,（二）住院病历Admissison history姓名,主诉*,现病史*,过去史*,系统回顾：,传染病史*呼吸系统*,循环系统*消化系统*,泌尿生殖系统*造血系统*,.,个人史（包括婚姻、月经及生育史）*,家族史*,主诉*,体格检查,体温*脉搏*呼吸*血压*,一般情况*,皮肤、粘膜*,淋巴结*,头部及其器官*,眼：*,耳：*,鼻：*,口腔：*,颈部：*,体格检查体温*脉搏*呼吸*血压*,胸部：,肺脏,视诊：*,触诊：*,叩诊：*,听诊：*,胸部：,心脏,视诊：*右,(cm),肋间 左(,cm),触诊：*,叩诊：*,听诊：*,周围血管征：,左锁骨中线距前正中线()cm,心脏,腹部：,肺脏,视诊：*,触诊：*,叩诊：*,听诊：*,腹部：,外生殖器及肛门：*,脊柱与四肢：*,神经系统：*,专科情况：*,检验及其它检查：,血：*,尿：*,粪：*,特殊检查：,外生殖器及肛门：*,小结/摘要,用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检验数据。,最后诊断（用红笔写）初步诊断,1、*,1、本科主要疾病,2、*,2、本科次要疾病,3、*,3、他科疾病,医师签名：*,住院医师签名/实习医师签名,*年*月*日,小结/摘要用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、阳,入院记录Admission notes,姓名 籍贯,性别 部职别,年龄 入院日期,婚否 病历采取时间,民族 病历完成时间,病情陈述者 地址：永久,临时,入院记录Admission notes姓名,主诉*现病史*,过去史*,个人史*,家族史*,体温*，脉搏*，呼吸*，血压*,（一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续书写）,主诉*现病史*过去史*,专科情况：*,检验及其它检查*,初步诊断,1、*,2、*,3、*,军医签名*,修正诊断或最后诊断（用红笔书写）,1、*,2、*,3、*,签名：,日期,专科情况：*,（三）再次住院病历,（四）表格式/电子病历,优点书写简便、省时；便于微机管理，格式规范化。,缺点简单的模式制成软件，尚难符合临床要求；不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。,（三）再次住院病历,病程记录,内容,（1）自觉症状、病情变化 （2）各项检查分析、判断,（3）诊疗操作记录 （4）病情分析、诊疗计划,（5）上级医师查房意见 （6）治疗结果、医嘱更改理由,（7）各科会诊意见 （8）家属、有关人员反映意见,（9）阶段小结,病程记录内容,转科记录Refered notes,患者*(*)性，*岁(籍贯)(民族)*婚，(职业),(主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)*,(重要的体检发现)*,(辅助诊断检查结果、初步诊断)*,(病情演变和本科进行治疗及结果)*,(转出时情况和会诊意见)*,(转科后注意事项)*,转科诊断,医师签名,转科记录Refered notes患者*(*)性，*岁,术前讨论,/小结,一、诊断依据：手术适应症,二、术前准备情况,三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、注意事项、并发症预防、术后处理,四、患者思想情况、家属对手术意见,术前讨论/小结一、诊断依据：手术适应症,死亡记录,2000-9-10，17:25,患者*(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。,（入院时的主要病史、体征、检验主要发现）*,入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时间*,死亡原因：1、*,2、*,最后诊断：1、*,2、*,医师签名,死亡记录2000-9-10，17:25,出院记录,患者*，性别*，于*年*月*日入院，于*年*月*日出院，共住院*天。,入院时情况 *,诊疗经过 *,出院时情况 *,出院诊断（1）,（2）,（3）,出院后医嘱注意事项（1）（2）,医师签名,出院记录 患者*，性别*，于*年*月*日入院，于*,复习思考题,1、确定诊断的基本步骤有哪些？,2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？,3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？,4、列举临床诊断的内容和格式。,5、病历的重要性包括哪些？,6、病历书写基本要求和注意事项是什么？,7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格式。,8、临床上常见的误诊原因有哪些？,复习思考题1、确定诊断的基本步骤有哪些？,谢 谢！,谢 谢！,