单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,肠内营养支持在,儿科危重病人中的应用,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学,定义,对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科,关键,保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,目的,维持全身与各器官组织的新陈代谢,手段,营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,患,者,类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重患儿普遍存在喂养不足问题,消化吸收障碍,摄入不足,需求增加,创伤,手术,感染,发热,肿瘤,结核,甲亢,口腔,食道疾患,各种疾病原发、继发地导致的进食不能,/,不足,能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求,:,烧伤,呼吸衰竭,饮食行为的改变,应激状态血流分布改变导致胃肠黏膜缺血导致消化吸收障碍,消化障碍,:,胰,肝,胆疾病,吸收障碍,:,肠道炎症,短肠综合征,危重患儿应激状态下所需的营养及消化状况,需要优质蛋白，而对整蛋白的消化吸收能力减弱,对脂肪的消化吸收能力减弱,碳水化合物方面，乳糖酶的分泌减弱，不能耐受普通配方，易引起腹胀腹泻,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养不良,低体重,正常体重,住院患儿中营养不良的发生率,Anthropometry&diagnoses in 623 consecutive children hospital admission,Univ of Munich.,Pawellek et al,Clin Nutr.2008;27:72-6.,24%,低体重,(90%),14%,营养不良,(85%),营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition,PN),肠内营养,(Enteral nutrition,EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,肠内营养的优点,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面,价格低,安全,并发症少,方法简便,肠内营养与管饲技术,鼻胃,(,肠,),管,鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险,.,。,肠内营养与管饲技术,提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管,肠内营养液专用输注泵,肠内营养的方式,一次性投给,用注射器将配好的肠内营养食品于,10,分钟内注入。,引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐。,间歇性喂养,分次给予，常常是重力滴注，每次,30-40,分钟，间歇,3-4,小时给一次。,连续滴注,借助肠内营养泵于,20-24,小时连续滴注。,肠外营养,vs.,肠内营养：生存率,生存率,N,风险差异,(%),P,95%CI,异质性检验,p,所有研究,2177,0.6,0.4,-1.02.2,0.63,药物组,312,1.1,0.7,-3.65.8,0.82,手术组,1273,0.7,0.5,-1.22.6,0.56,创伤组,592,-1.1,0.7,-6.84.7,0.15,30,项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养,与早期肠内营养支持治疗患者间的,总生存率相当,(,死亡风险差异,RD=-0.6%,p=0.4,),Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,肠外营养,vs.,肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,死亡,肠外营养,风险基线,=1,肠内营养比肠外营养的,风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427,(95%CI:-9%+8%),N=374,(95%CI:-22%+5%),N=252,(95%CI:-26%+18%),另一项由,3,项随机对照研究组成的荟萃分析证明,早期肠内营养的高血糖发生率,显著低于,肠外营养,N=170,(95%CI:-57%-3%),肠内营养比肠外营养的优势小结,生存,-0.6%,感染并发症,-8%,高血糖,-30%,住院时间,-1.2,天,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),22,肠内营养时机,血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养（,C,）,中华医学会危重症分会,2006,ESPEN guidelines on EN in ICU 2006,Canada Guideline,早期肠内营养指：进入,ICU24,小时或,48,小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,前瞻性，多中心研究,外科手术新生儿，n=56,早喂养组（n=33),开始时间12hr（8-20hr),NG qh,40,+20,对照组（n=23),临床研究：新生儿外科患儿早期喂养,早喂养组住院时间缩短,临床研究显示：术后早期肠内营养缩短住院时间,肠内营养种类,要素膳（,elemental diet,）,由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。,氨基酸配方（纽康特），,短肽,(,蔼儿舒,小百肽,),非要素膳,(non-elemental diet),整蛋白制剂：所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供,(,儿童佳膳,),匀浆饮食,组件膳,(module diet),由单一或混合宏量营养素组成,特殊应用膳食,提供各种疾病或器官功能受损患者的能量需要,要素膳的特点,优点：,分子量小,成分明确,不需消化或仅稍需消化，容易吸收,无渣,缺点：,口感差,渗透压高，容易产生渗透性腹泻,没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,可选产品：要素膳,Elental,爱伦多,Vivonex,维沃,Pepti 2000,百普素,蔼儿舒,小百肽,肠功能衰竭病人,短肠综合征,小肠吸收功能不全,消化液分泌不足,非要素膳类,(,整蛋白制剂,),的特点,整蛋白氮源,大分子，接近等渗,口感好,价格低,刺激肠粘膜作用强,需要完善的消化吸收功能,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方,Ensure,（安素）,Nutrison,（能全素）,Fresubin,（瑞素）,儿童佳膳,基本特点：,整蛋白配方,1kcal/ml,不含乳糖,要素配方和普通配方奶的区别,普通配方,奶,要素配方,奶,热量：,67,千卡,/100,毫升,100,千卡,/100,毫升,蛋白质,整蛋白,短肽和氨基酸,脂肪,:,长链脂肪酸,一定比例中链脂肪酸,碳水化合物,含乳糖,不含乳糖,维生素和矿物质,正常发育需求,疾病状态下需求,病人年龄,1,年 婴儿或成人配方,胃肠道功能,正常,整蛋白为氮源的膳食,中等低下,肽类,(,水解蛋白,),为氮源的配方,显著低下,结晶氨基酸为氮源的配方,经肠营养用膳食选择标准,对糖耐受的情况,乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉,蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖,单糖不耐受低聚糖,病人疾病状况,根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）,经肠营养用膳食选择标准,肠内营养最少给多少？,重症病人,急性应激期营养支持,允许性低热卡,喂养原则,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。,供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。,-,过度喂养。,能量：,20-25,千卡,/KG/DAY,应激期渡过，增加，,目标喂养,30-35,千卡,/KG/DAY,。,P,ICU,营养支持的目标,在急性期最大限度的保护主要器官的功能,最大可能的降低分解代谢反应,在不导致与治疗有关并发症的情况下,最大可能改善机体营养状态,减少氮,-,能量负平衡,减少肌肉分解,维护器官和组织功能,特别是免疫和呼吸,促进康复和维护患儿的正常生长发育,PICU,病人肠内营养的实施,年龄,