,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆结石、胆囊炎围手术期护理,*,1,胆囊的,解剖,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,。,胆囊生理功能,浓缩,和储存胆汁,排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩,分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜,特殊检查,B超:,首选,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断,检查前需空腹8小时以上胆囊结石的准确率为9298%。,CT和MRI,胆囊结石,cholecystolithiasis,急性胆囊炎,acute cholecystitis,胆囊炎与胆石症常合并存在。,90,以上胆囊炎属结石性的。,流行病学,女性，40岁，肥胖或屡次妊娠多见,4F征:Female,Forty,Fat,Fetation,近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石,胆石没有病症即所谓“静止结石，或很少病症，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,病因,胆结石病因,胆道感染,胆管异物,胆道梗阻,代谢因素,:,主要与脂类代谢有关。,胆囊功能异常,致石基因及其他因素,胆囊炎病因,梗阻因素,:,感染因素,:主要为大肠杆菌。,化学性因素,:,高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。,其他因素,:,如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；,创伤、手术等。,胆石的类型,胆固醇结石,:,80%,位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。,X,线不显影。,胆色素结石,:,75%,位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。,X,线不显影。,混合性结石,:,60%,胆囊、,40%,胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，,X,线显影,(,阳性结石,),。,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎,:,化脓性胆囊炎,:,坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,临床表现,胆绞痛:,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道病症:,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,继发性病变:,Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌,感染中毒病症:,寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC,胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,体征,Murphy,征阳性,:,在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。,腹膜刺激征。,可扪及肿大胆囊。,黄疸。,慢性胆囊炎,chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。,屡次发作、长期慢性炎症,胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连,胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影,慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆,结,石胆囊炎,治疗,非手术治疗:禁食、补液、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、全身支持、溶石震波碎石已不用,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗,手术治疗,开腹手术:损伤大、但适应征广,腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎,急诊手术宜在发病48小时以内施行。,今天，大局部的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。,laparoscopic cholecystectomy,LC,如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，那么要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，那么需要留置一条小的管道引流数天。,胆结石有以下十大诱发因素,(1),经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。,(2),患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。,(3),女性激素增高者。,(4),肥胖及体力活动减少者。,(5),胆囊及胆道感染者。,胆结石有以下十大诱发因素,(6),身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。,(7),长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。,(8),情绪：长期精神紧张、抑郁。,(9),遗传。,(10),手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝,肠循环障碍等。,胆囊结石患者的日常饮食应注意什么,胆囊炎在急性发作期：,忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐参加少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。,慢性胆囊炎：,平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。,胆囊炎、胆石症,规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。,饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。,不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。,还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。,胆囊炎、胆石症,一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。,严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。,平时饮食应进易消化、少渣滓食物以防止产生气体。,一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应防止。,急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌。,另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回忆性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。,切除胆囊,会影响消化功能,吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。,LC,：,是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的,3-4,个小戳口，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小，恢复快，瘢痕小等优点,。,适应症,有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊息肉等。,禁忌症,急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，一般需炎症控制后,3,个月方可手术。急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者,。,术前护理,皮肤,准备,整个腹面，上至乳头平面，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线，剔阴毛，注意脐部,用药,根据医嘱进行抗生素皮试，以备术中、术后用药,检查,常规行血、尿系列检查,常规行心电图、腹部,B,超、或,CT,，必要行,MRI,检查,饮食,1,低脂饮食（根据情况给予清淡、易消化食物，忌油腻食物。）,2,术前,8,小时禁饮食,体位,训练去枕平卧头偏向一侧体位,呼吸,进行张口呼吸及有效咳嗽，戒烟、酒,排泄,保持大便通畅，锻炼床上应用大小便器,术晨,1.,更换干净病号服,，等待主管医师来,正确做手术部位标识,2.,等待麻醉师来接去手术室。,术后护理,体位,1.,给予,氧气吸入，根据血氧饱和度调节氧流量，一般,23L,每分。,2.,术后麻醉未醒时取去枕平卧位，头偏向一侧、麻醉清醒后给予,头高,15,30,度体位、注意保暖，防止受凉、感冒。,腹部体征,1.,观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。,2.,瞩病人深呼吸可减轻症状。,呕吐,1.,瞩病人深呼吸可减轻症状。,2.,嘱其呕吐时头偏向一侧，安慰病人,，由于二氧化碳对胃肠道的刺,激以及二氧化碳积聚所致,。,3.,观察呕吐物的性质和量，必要时遵医嘱留取标本并送检并应用止,吐药。,口渴,用勺把蘸水涂擦口唇,；,遵医嘱适当调快输液速度,心理,主动关心病人,饮食,在麻醉清醒后术后第,1,天排气后可进流食，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。,活动,术后,12h,后，应鼓励患者下床做轻微的活动，以促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止并发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以免损伤刀口部位的肌肉。,引流管护理,腹腔引流管,感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压引流管,防止被血凝块阻塞,同时观察引流液的性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异常,及时报告医生,如无异常,23 d可拔除引流管。,腹腔引流管,严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿，破损。,观察记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液，每日0-100ML，假设每小时大于50ML，持续3小时且呈红色那么为异常，或颜色混浊均为异常，应立即告诉医生。如引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应及时检查引流管有无堵塞或脱落。,要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠。在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。,注意倾听病人的主诉，评估疼痛原因和性质，引流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能继发感染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻，应疑心脓腔或脏器破裂，即使报告医生,.一般情况下,引流管在引流