单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,上海儿童医学中心,Anesthesiology&Pediatric Clinical Pharmacology,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿门诊检查治疗镇静的实施,上海交通大学医学院附属,上海儿童医学中心,麻醉科,&,儿童临床药理研究室 张马忠,小儿门诊检查治疗镇静的实施上海交通大学医学院附属上海儿童医学,为什么要镇静？,保护患儿安全和利益,尽力减少患儿躯体不适和疼痛,控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘,控制行为和,/,或运动以完成诊断,/,治疗操作,使患儿安全脱离医疗监护,观念更新！,操作医师,控制行为和,/,或运动以完成诊断,/,治疗操作，怀疑：,2,、,3,麻醉医师,1-5,患儿家长,镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？,儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育,为什么要镇静？保护患儿安全和利益观念更新！,重视儿童镇静！,有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗,儿童为高风险病人,行为控制能力（,6,岁，深度镇静）,高风险服务，可能发生,常在非传统麻醉医师工作区域施行,有效防范，保障安全，减少纠纷,重视儿童镇静！有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治,儿童镇静安全要求,医疗安全监护网络,术前评估（基础疾病和手术）,禁食（急诊,风险,-,镇静深度）,焦点：扁桃体、解剖异常,药物的,PKPD,及相互作用,气道管理培训和技能,合适的气道管理设备和静脉通路,药物及其拮抗剂,足够的、有资质的,人员,生理功能监测,恢复室（区域）,恢复到镇静前水平,出院介绍,程序,Guidelines,（指南或共识）,评估,资质,文件,儿童镇静安全要求医疗安全监护网络程序Guidelines评估,中深度镇静,程序,制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序,评估,开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性,资质,病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相应资格,文件,治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等,镇静实施标准,中深度镇静程序制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有,门急诊病人流程,住院病人流程,预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房,检查医嘱,麻醉医生评估,复苏室,符合镇静指征,知情同意谈话,再评估、给药,检查室,复苏室复苏,离院,检查前,护士,麻醉,医生,开具,处方,药房,送药,全程监测,符合指标,检查医嘱,主管医生评估,病房,知情同意谈话,符合镇静指征,主管,医生,开具,医嘱,药房,送药,检查前,再评估、给药,护士,检查室,全程监测,病房,护士,护送,检查结束,检查结束,回病房复苏,流程的制定,门急诊病人流程住院病人流程预约病人药物由药房直接送药至复苏室,门急诊医生开检查医嘱,检查付费,患者至服务台预约,患者至镇静门诊,麻醉医生评估,知情同意告知,开镇静药物处方,药物付费,当日病人至镇静复苏室,护士给药前再评估,口服,/,注射给药,镇静后观察,至检查室检查,检查完毕，回复苏室,复 苏,护士评估生命体征,符合指标后离院,门诊病人的详细流程,使用,统一的记录表单,门急诊医生开检查医嘱检查付费患者至服务台预约患者至镇静门诊麻,标准流程的作用,风险降低了,解放操作者,标准流程的作用风险降低了,标准与习惯的冲突,风险和收益：,患儿？医院（生）？,有效沟通：,繁琐的文件系统,提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。,那些是有资质的人员？,谁负责？：,麻醉医生、临床操作者？或护士？,我们的理解,首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑,根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统,有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称,麻醉医生负责,标准与习惯的冲突风险和收益：患儿？医院（生）？,流程缺陷导致失误,出院，入院,1,文件系统,2,3,流程缺陷导致失误出院，入院1文件系统23,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平,最小镇静,程序镇静,/,镇痛,(,清醒镇静,),深度镇静,/,镇痛,全身麻醉,反应,语言指令反应正常,对针对性的语言指令或触觉刺激有反应,对重复性的伤害性刺激有反应,即使伤害性刺激也不易唤醒,气道,不受影响,无需干预,可能需干预,通常需干预,自主功能,不受影响,充足,可能不足,常常不足,心血管功能,不受影响,通常可维持,通常可维持,可能受抑制,Ramsay,=3,Whitwam JG and McCloy RF.Principles and practice of sedation.2th edition,1998,？,镇静镇痛的相关概念,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 最小镇静程序镇,难点：,正常情况下保护性气道反射难以估计,深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征,如何正确区分深度镇静和浅麻醉？,临床，如使用,麻醉剂量,药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”,区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉,氯胺酮应该归于哪一类？,镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）,难点：,儿童门诊镇静镇痛的实施,1,设施准备,SOAPM,2,人员准备,资质,3,风险评估,4,知情同意,联系电话,5,给药和监测,6,质量改进,儿童门诊镇静镇痛的实施1设施准备2人员准备3风险评估4知情同,镇静须知,-,医师,镇静是一个连续的过程,有不良反应且不可避免,选择合适的药物,合适的监测、连续观察,深度镇静：,2,喘鸣,扁桃体肥大,OSAS,综合征表现（巨舌、小颌畸形、,耳朵异常,、颈部活动受限）,评估内容年龄和体重特别注意-但不限于,4.,知情同意,临床处理医患关系的基本伦理准则之一,基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息,知情同意的实施,中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定,实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意,4.知情同意临床处理医患关系的基本伦理准则之一,镇静告知,镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变,注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅）,存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间,开通,24h,电话,活动和饮食限制,镇静告知镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变,原则,使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作,针对操作特点,(,镇静,/,镇痛,/,镇静,+,镇痛,),选择药物，遗忘,若使用长效药物，应延长观察时间，尤其对婴幼儿,5.,给药和监测,原则使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作针对操作特点,镇静药物,水合氯醛,po/pr,作用温和，不良反应率低，适于中度镇静,其他药物,右美托咪定,吗啡,哌替啶,氯胺酮等,鲁米那,po/im/iv,作用较水合氯醛强；不良反应率较高,咪达唑仑,po/in/pr,；不良反应率低；氟马西尼拮抗；常需联合用药,药物选择,镇静药物水合氯醛其他药物鲁米那咪达唑仑药物选择,1266,例门诊镇静回顾,检查,剂量,一次成功率,(%),不良反应发生率,(%),心彩超,50mg/kg,92.9,9.0,60mg/kg,93.4,9.2,CT,50mg/kg,89.2,1.8,60mg/kg,89.9,4.8,MRI,50mg/kg,51.5*,1,60mg/kg,71.1,#,2.7,分组,一次成功率,(%),起效时间,(min),离院时间,(min),不良反应发生率,(%),年龄,1,月,100.0,15.00.0,58.914.5,33.3,16,月,94.6,14.72.9,*,62.232.1,7.4,612,月,95.6,14.92.8,*,62.431.9,9.6,1236,月,89.8,16.07.7,64.133.2,7.5,36,月,90.0,16.75.0,60.522.0,8.6,性别,男,93.2,15.24.0,62.531.7,9.3,女,91.4,15.57.0,63.732.9,8.6,分型,非紫绀,94.4,15.56.0,60.730.3,7.0,紫绀,89.9,#,15.14.0,68.236.3,#,8.6,手术,心脏术前,94.1,15.24.3,61.426.4,8.3,心脏术后,90.9,15.67.3,66.141.3,9.1,先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性,总有效性和安全性比较,1266例门诊镇静回顾检查剂量一次成功率不良反应发生率心彩超,检查过程中,细节决定成败,避免约束带影响通气和压迫胸廓,随时检查患儿头部和气道位置,脚或手要外露,不可无人陪伴,注意事项,检查过程中细节决定成败避免约束带影响通气和压迫胸廓随时检查,姓名,体重,诊断,过敏史,病史,体检,ASA,分级,禁食时间,气道评估,并发症,麻醉计划,知情同意书,意识水平,SpO,2,HR,RR,BP,用药纪录,疼痛评分等,改良,Aldrete,评分,呼吸,循环,SpO,2,意识,指令活动,改良,Aldrete,评分,9,分,婴幼儿安静环境下保持清醒,20min,镇静记录单,治疗前,再评估,治疗前,评估,镇静过程,术后监测,离,院,姓名,体重,诊断,过敏史,病史,体检,ASA分级禁食时间,气,低血压,循环骤停,呼吸抑制,气道梗阻,通气障碍,缺氧,风险和预案,麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救,非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救,其他,如癫痫,过敏反应等,低血压呼吸抑制风险和预案麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救,6.,我们碰到的问题,（进一步改进措施）,禁食问题,急诊病人的镇静,特殊场所的镇静,(MRI),所需药物种类、剂量和药典的矛盾,资源问题,人员培训,-,真的掌握了相关知识和处理原则？,6.我们碰到的问题（进一步改进措施）禁食问题,4.1.,禁食问题,常规,禁食,6,小时,禁水,2,小时,婴儿,Feed and Wrap,模式,适用于基本无刺激检查,操作模式,检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳,来院后开始哺乳并哄其入睡,患儿入睡后接受检查,不能违背基本共识，寻求理解与共识,4.1.禁食问题常规,关于禁食,择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论,AAP,ASA,AAPD,ACEP,ASGE,SNG,南非,沙特,清洁液体,2h,清洁液体,2h,无特殊推荐,建议基于镇静和麻醉深度控制饮食,摄食非镇静禁忌,决定镇静镇静时机和目标水平时应予考虑,清洁液体,2h,清洁液体,2h,清洁液体,2h,清洁液体,2h,母乳,4h,母乳,4h,母乳,4h,母乳,4h,母乳,4h,配方,6h,动物,6h,清淡固体食物,6h,清淡食物,6h,配方和瓶装奶,6h,配方和固体食物,6h,配方,6h,牛奶,6h,食物,8h,关于禁食择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论AA,4.2.,急诊病人的镇静,权衡病情和饱胃之间的轻重关系,使用小剂量镇静药,选择对气道保护性反射抑制小的药物,4.2.急诊病人的镇静权衡病情和饱胃之间的轻重关系,4.3.,特殊场所的镇静（,MRI,）,需特殊监测设备,连续脉搏氧饱和度监测,探头尽量远离磁场以避免热损伤,磁场相容,E