单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/25,#,住院,患者血糖,的系统化管理,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理,如何实现系统化的住院血糖管理,门冬胰岛素在,住院患者系统化血糖管理中的优势,住院的高血糖,患者分布在多,个科室,高血糖,外科,心内科,ICU,神经内科,肾科（透析）,急诊,住院患者血糖情况,高血糖普遍,Swanson,CM,et al.Endocr Pract.2011;17:853-861.,美国,575,家医院，,2009,年,1,月,-2009,年,12,月,大约共检测血糖,4,千,9,百万次（,ICU 1,千,2,百万次，非,ICU 3,千,7,百万次）,ICU,非,ICU,高血糖,(BG 180 mg/dL),32.2%,患者日,32.0%,患者日,低血糖,(BG 11mmol/L,平均入院血糖,死亡率,并发症发生率,P=0.03,P=0.01,糖尿病增加不良结局、住院时间及费用,糖尿病,住院率升高,慢性并发症,更多,动脉硬化性疾病,妊娠,并发症,治疗药物增加,增加感染,住院时间延长,最终导致,住院费用增加,Newton C,et al.Endocr Pract.2006;12(suppl 3):43-48.,住院费用占糖尿病治疗费用一半,2007,年，糖尿病总费用为,1740,亿美元，直接医疗费用为,1160,亿，其中最大的部分来自住院费用（约占,50%,）,2009,年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的,12%,N=688,000,例住院患者,平均住院时间：,5.0,天,34,0,万住院日,CDCD.National diabetes fact sheet,2011.Atlanta,GA:US Dept HHS,CDCP;2011.,住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用,住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，,这,一共同目标可将多个学科联合起来，协同合作,系统化住院血糖管理,以内分泌科为,主导的管理模式,?,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理,如何实现系统化的住院血糖管理,门冬胰岛素在,住院患者系统化血糖管理中的优势,管理住院血糖的障碍,不知道如何选择最佳的治疗,不知道如何选择胰岛素种类及方案,不知道什么时候、如何起始胰岛素,不知道如何调整胰岛素,低血糖风险、病情的不可预测性,患者饮食量及时间的不规律,血糖管理的关注度不够,住院时间短，不能充分实现血糖控制,障,碍,AACE/ADA,的建议,明确高血糖的住院患者,建立多学科团队,实行明确的、积极的血糖控制方案,医护人员教育,合适的从住院到出院的糖尿病管理计划,Moghissi ES,et al.Endocrine Pract.2009;15:353-369.,住院血糖管理模式,AACE,推荐的三种模式,Consultant,Model,会诊医生模式,Diabetes Team Model,糖尿病团队模式,System-Wide Model,系统模式,国内常用模式,会诊,医生模式,糖尿病,团队,模式（内分泌医生,+,护士）,会诊医生模式,内分泌科医生,会诊糖尿病,/,高血糖,患者,下医嘱，与其他医生沟通,住院期间随访,患者、,调整治疗,协调出院后的随访,治疗,优点,内分泌科医生主导,缺点,若患者过多则不能完全顾及,需要其他科室提出会诊需求,：,不是每一次会诊需求都合适,治疗技,能,只被少数人掌握,关键成功点,全院对内分泌科会诊高血糖,患者的重要性都,能够很好地,理解,要能够利用其他资源以管理众多患者,http:/Last accessed,22 December,2015,糖尿病团队模式,内分泌科医生,作为医疗负责人,领导多学科团队,护士,作为“,case manager,（项目负责人）,”,与医生配合,筛查出高血糖的患者,发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议,优点,加强多学科管理,不同的专家分享其擅长领域的治疗,更专业、更有效,缺点,行政和医疗的领导层必须足够重视并给予资源,不能形成全院对高血糖关注的氛围,关键成功点,团队成员间顺畅的、高效的沟通,尽早诊断高血糖,的患者,持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合,2015,系统模式,内分泌科医生,负责全院项目，培训所有临床医生能够确诊并帮助管理糖尿病,/,高血糖患者,作为“监督维护者”，负责提出标准方案并执行,在复杂病例处理中给予帮助,系统的全院项目，所有临床科室成员都要,加强糖尿病知识及管理,技能,优点,形成全院关注高血糖的氛围,通过全院培训及宣传糖尿病知识和管理技能有效利用资源,促进标准化,缺点,如果没有监管,/,责任不明晰，效果差,执行困难,人员流动导致需要持续的培训,关键成功点,行政及医疗高层的支持,持续监测,医疗改善情况,全院结果分享,所有,关键科室的积极,参与,护理,、化验、信息系统、营养师,、教育等,系统内的医生,及其他人员的沟通及高水平的关注,国内成功经验,胰岛素泵管理围手术期患者,华中,科技大学附属同济医院,Ma,D,et al,.Diabetes Technol Ther.,2013;15(12,):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视,每天,2,次：,8 a.m.10 a.m./3 p.m.5 p.m.,泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗更好的控制血糖,外科手术高血糖患者,CSII n=108,对照,n=108,27.8%MDI,72.2%,常规胰岛素治疗,*,P,0.05,Ma,D,et al,.Diabetes Technol Ther.,2013;15(12,):1010-8.,胰岛素,泵较,MDI,治疗,更好的控制血糖,Ma,D,et al,.Diabetes Technol Ther.,2013;15(12,):1010-8.,外科手术高血糖患者,CSII n=108,对照,n=108,27.8%MDI,72.2%,常规胰岛素治疗,*,P,0.05,胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma,D,et al,.Diabetes Technol Ther.,2013;15(12,):1010-8.,外科手术高血糖患者,CSII n=108,对照,n=108,27.8%MDI,72.2%,常规胰岛素治疗,CSII,对照,成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者,四川大学华西医院,院内血糖管理团队组成：,护理部主任,正副组长及秘书（糖尿病专科护士）,团队成员（各科室的护士）,主要职能：,团队运行,制定全院统一的血糖管理和胰岛素管理规范,定期进行知识培训和技能培训并进行考核,小组成员参加培训后,在各自科室对全科护理人员进行相关培训,制定本科室健康教育计划,熊真真等,.,中国全科医学,.2015;18(4):443-445.,培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管理和技能,建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与体系,与血糖管理团队成立,前相比，,非,内分泌代谢科血糖异常,患者血糖达标率明显提高,熊真真等,.,中国全科医学,.2015;18(4):443-445.,P=0.06,P=0.03,分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立,1,年,后，在,四川大学华西医院非内分泌代谢科,抽取血糖,异常住院,患者，其中,成立前的患者数为,410,例，成立后的患者数为,520,例,医护一体化糖尿病专科管理团队,聊城市人民医院,樊敏华，,等,.,护理学报,.2014;21(15):43-45.,医护一体化团队成员组成小组（）,每天,1,名医生及,1,名护士,接到会诊电话，到达会诊科室进行会诊,会诊完毕由护理人员进行登记,由科室秘书进行会诊后的血糖值随访,记录并统计分析会诊后,3 d,的,餐前、餐后,2 h,、睡前、,3,：,00,的血糖水平,医护一体化团队人员共,8,名,队长,1,名：内分泌,科,业务,副,主任,副,队长,1,名：内分泌科护士长,秘书,1,名：科室秘书,核心,成员,5,名：,2,名副主任医师和,3,名糖尿病专科护士,会诊医生,对患者初步,评估和诊断并下达治疗,医嘱,专科,护士根据患者的饮食习惯及疾病情况,和会诊,医师下达医嘱的情况为患者制定饮食及运动,方案等,医护,一体化糖尿病,专科管理,团队：血糖控制更佳,樊敏华，等,.,护理学报,.2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的,糖尿病患者,126,例分为对照组,62,例和观察组,64,例,对照,组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的,常规方式,观察,组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理,血糖,除*组间,P,0.01,外，其余组间,P,0.05,*,*,医护,一体化糖尿病,专科管理,团队：血糖控制更佳,樊敏华，等,.,护理学报,.2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的,糖尿病患者,126,例分为对照组,62,例和观察组,64,例,对照,组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的,常规方式,观察,组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理,血糖,观察组,对照组,空腹血糖（,mmol/L,）,餐后,2,小时血糖（,mmol/L,）,睡前血糖（,mmol/L,）,*,*,*,*,*,*,*,*,*,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,*,P0.05,*P10mmol/L,启用胰岛素，血糖保持在,7.8-10mmol/L,，不建议血糖控制目标,6.1mmol/L,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,ADA.Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,中国住院患者血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断,、非老年、,无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,或,特殊群体,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,高龄老年,预期寿命,5,年,(,如癌症等,),精神或智力障碍,独居,老年,非老年,重症监护（,ICU,）,胃肠内或外营养,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.,宽松（,mmol/L,）,一般（,mmol/L,）,严格（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,8-10,6-8,4.4-6.0,餐后,2h,（可进食）或,随机（不进食）,8-12,8-10,6-8,中国围手术期住院患者血糖目标,病 情 分 类,宽松,一般,严格,择期手术,(,术前、术中、术后,),大中小手术,术前,HbA1c,8.5%,精细手术（如整形）,器官移植手术,急诊手术,(,术中、术后,),大中小手术,精细手术（如整形）,器官移植手术,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.,Umpierrez,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):16-38.,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,ADA.Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,住院患者高血糖管理,胰岛素,(,推荐使用,)