,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人合理用药,天津医科大学基础医学院,药理教研室 孟林,老年人合理用药 天津医科大学基础医学院,1,概述,:,老年人药物治疗学,是指针对老年人特殊的生理和疾病特点，有针对性地合理用药，达到安全有效治疗目的，提高老年人机体素质及生命质量。,主要讨论的问题,-,了解关于衰老,-,老年人组织器官的结构、生理、生化功能的变化,-,老年人药动学、药效学特点,-,老年人用药原则,-,老年人常用药物的应用,概述:老年人药物治疗学,2,衰老的特征与学说,衰老(senescence，senility，aging),是指人整个生命过程中成熟期后的一个时期，此期，随时间推移，机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力进行性地、普遍地下降，并呈一种不可逆的表现。,衰老的学说,-,遗传程序学说(genetic program theory),-,自由基学说(free radical theory),自由基如 抗自由基物质：,SOD、,VitC、E,-,免疫学说(immunological theory),-,交联学说(cross linkage theory),-,端粒缩短学说(short telomere theory),衰老的特征与学说 衰老(senescence，senilit,3,心血管系统的变化,心脏,结构改变：,-,心脏重量增加（每年平均增重1.01.5g）,-,心瓣膜纤维化和钙化,心功能改变心输出量降低：(每年下降约l%),-,左室充盈度降低,心搏出量减少,-,心肌收缩力与顺应性减退,心血管系统的变化 心脏,4,血管,结构改变：,-,血管弹性变小、管腔狭窄 随增龄血管的弹力组织减少，胶原增多，加之钙的沉积，导致血管僵硬，内腔狭窄。,-,老年人压力感受器易发生动脉粥样硬化而敏感性下降，调节代偿能力下降,功能改变：,-,血流速度减慢，重要脏器的血流减少。,-,血管弹性减弱，外周血管阻力增加，血压升高,血管,5,呼吸系统的变化,肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺组织弹性下降,肺泡壁毛细血管显著减少，影响气体交换,呼吸肌肌力下降，肋软骨钙化而呼吸运动减弱,脊柱萎缩甚至驼背等使肺活量下降。,呼吸系统的变化 肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺组织,6,消化系统的变化,牙齿：磨损或消失，牙龈萎缩,唾液分泌：唾液腺萎缩而唾液分泌,食管：黏膜萎缩，平滑肌蠕动输送功能，排空延迟，食管扩张，吞咽困难,胃：运动和分泌功能的减退，胃排空时间延长,小肠：黏膜和腺体萎缩，血流量减少，吸收能力，肠平滑肌收缩力，肠内容物通过缓慢,胰腺：胰腺纤维化，腺泡萎缩，分泌消化酶,肝脏：血流量，酶活性下降，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力,胆道：黏膜萎缩，胆汁量减少而稠厚,消化系统的变化 牙齿：磨损或消失，牙龈萎缩,7,泌尿系统的变化,肾脏：,肾血管硬化，肾脏血液供应减少，有效肾血流减少,肾小球萎缩、硬化变性,，,肾小球的滤过,率下降,肾小管排泌功能，再吸收作用 尿浓缩能力,膀恍：,肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小；,膀恍括约肌萎缩而功能减弱,良,性前列腺增生,泌尿系统的变化 肾脏：,8,神经系统的变化,脑萎缩:,脑重量下降，脑沟变宽与脑回变窄,胆碱能纤维和多巴胺能纤维普遍退化,中枢神经递质减少：如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺及-氨基丁酸水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。,脑血管功能障碍：动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致脑供血不足，表现为记忆力降低，运动的敏捷性差，适应能力低等。也易发生神经系统感染等。,脊髓萎缩：周围神经传导速度减慢，深部健反射减弱，甚至消失。,神经系统的变化 脑萎缩:,9,内分泌系统的变化,内分泌器官和轴系调节系统结构、功能的改变：,-大多出现激素的合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等万面的变化，如性激素；,-少数内分泌器官功能增强，如甲旁素,激素受体数目减少：,-对激素引起的反应迟钝，如对降糖物质不敏感而发生老年性糖尿病。,内分泌系统的变化 内分泌器官和轴系调节系统结构、功能的改变：,10,免疫功能的变化,免疫功能降低,T、B细胞的减少,淋巴细胞转化率降低，,T细胞合成细胞因子得能力下降,NK细胞活性下降，,免疫球蛋白IgA、IgG，IgM无明显改变，,自身抗体水平明显升高,免疫功能的变化 免疫功能降低,11,老年人药动学特点,老年人药动学特点,12,老年人药动学特点,吸收,胃液pH值,-,一些口服剂型的崩解速度延缓，溶出度下降,-,可使弱酸性药物在胃中解离增多,-,对酸不稳定药物的吸收,胃肠活动度,的影响,-,胃肠活动,萎缩和功能下降使,药物,在小肠,的转运时间,延长,而吸收增加,-,胃肠活动,老年患者伴有腹泻或长朝使用通便泻药时，则可缩短药物在胃肠的滞留时间而减少吸收。,老年人药动学特点 吸收 胃液pH值,13,胃肠与肝血流的影响,-,胃肠血流量减少可导致药物吸收,-,肝血流量减少,，,使药物的首关效应,，,药物吸收,酶和载体蛋白缺乏,使需经主动吸收的药物如铁、钙、半乳糖、维生素B,1,、B,6,、B,12,，和C、木糖等，因所需的酶、糖蛋白等载体分泌减少而吸收降低。,肠道外肌肉、皮下注射的药物吸收,因老年人局部循环差及肌肉萎缩而血流减少，故其吸收速率下降。,胃肠与肝血流的影响,14,老年人药动学特点,分布,机体组成成分的影响 水/脂比例改变,-,水溶性药物Vd,药理效应,-,脂溶性药物Vd,药物在体内蓄积，,T,1/2,，药理效应持久，,并,增加不良反应。,血浆蛋白结合率改变的影响,-,血浆白蛋白含量,（,弱酸或中性药物,）,蛋白结合率,，游离型,，Vd,，药物作用增强,-,血浆,l,酸性糖蛋白含量,（,弱碱性药物,）,*老年,人,血浆AGP,，AGP结合率,，,游离型,*某些疾病时期,血浆AGP,，游离型,老年人药动学特点 分布 机体组成成分的影响 水/脂比例,15,老年人药动学特点,代谢,肝重量肝细胞数,肝血流量,-,首关效应显著的药物(硝酸甘油，吗啡、水杨酰胺等)生物利用度,-肝微粒体药酶活性,，使药物代谢能力,，消除半衰期,-,肝药酶诱导反应,非微粒体药酶活性不降低,老年人药动学特点 代谢 肝重量肝细胞数肝血流量,16,老年人药动学特点,排泄,肾脏的改变,肾脏重量,，肾小球数目,，肾小球动脉硬化，肾血流量,，肾小球的滤过率,，肾小管排泌与再吸收功能,使用主要通过肾排泄的药物时仍应减量,否则因排泄缓慢，半衰期延长而导致药物不良反应。,老年人药动学特点 排泄 肾脏的改变,17,老年人药效学特点,老年人药效学特点,18,老年人药效学特点,心血管系统,-,应用降压药易引起直立性低血压,-,应用升压药应考虑动脉硬化的潜在危险,-,应用抗凝血药，可引起持久凝血障碍,神经系统,-,中枢兴奋药作用减弱,-,中枢抑制药的作用增强,内分泌系统,-,甾体激素受体数量减少，对药物反应降低；但对皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，易致骨质疏松甚至自然骨折。,-,对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，易引起低血糖,-,吗啡对老年人的镇痛作用在夜间明显降低,老年人药效学特点心血管系统,19,老年患者用药的基本原则,合理选药,合适、少数,合适的剂型和恰当的剂量,-,剂量,小剂量开始,；,成人剂量的3/4,；监测,TDM,和,肾功能实行个体化剂量,-,剂型,宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药；不宜使用缓、控释药物制剂。,掌握用药最佳时间,-根据药物特点及机体生物节律性选择最佳给药时间,控制嗜好与饮食,-控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食,提高对用药的,依从性,-简化治疗方案；耐心解释处方；取得家属等的协助,老年患者用药的基本原则 合理选药 合适、少数,20,老年人常用药物,CNS药物,镇静催眠药,常用苯二氮草类，尤其替马西泮因半衰期较短(约11h6h)，更适于老年人,抗精神失常药,-苯二氮卓类治疗老年焦虑症,-马普替林为老年人抑郁症的首选药,-左旋多巴与卡比多巴合用治疗震颤麻痹，不能耐受者，可使用金刚烷胺；抗胆碱药苯海索可引起前列腺肥大，故老年人不宜使用。,老年人常用药物 CNS药物 镇静催眠药,21,老年人常用药物,心血管系统药物,高血压治疗药,-首选药应是受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平,-必要时合并使用噻嗪类利尿药、血管平滑肌舒张药肼屈嗪,强心苷应用,-中毒发生率高，应根据肾功能及机体内离子情况调整剂量,老年人常用药物 心血管系统药物 高血压治疗药,22,老年人常用药物,内分泌系统药物,糖皮质激素,生物利用度不同而使用剂量的个体差异较大,易发生股骨和胫骨骨折，不宜大量长期使用。若必须使用应合并应用钙剂和维生素D。,糖尿病用药,一般选用口服降血糖药，而不必使用胰岛素,格列齐特降糖同时还可降低血小板粘附性和改善微循环，最适于糖尿病伴心、脑血管并发症的老年患者,雌激素,老年人常用药物 内分泌系统药物 糖皮质激素,23,思考提示：,老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化有哪些？,老年人药动学与药效学的特点和老年人用药的关系？,老年人用药的基本原则是什麽，以及老年患者用药注意。,思考提示：老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化有哪,24,