单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/8,#,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,1,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1,2008,深,静脉血栓形成的诊断和治疗指南,中华医学会外科学分会血管外科学,组,2012,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,(,第二版,),中华医学会外科学分会血管外科学,组,2017,深静脉血栓形成的诊断和,治疗指,南,(,第三版,),中华医学会外科学分会血管外科学组,2,2008 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2,VTE(venous thromboembolism),静脉血栓栓塞症,DVT(deep vein thrombosis),：,血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及,浅,静脉扩张等一系列临床症状。,PE(pulmonary embolism),：,血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后引起呼吸困难、胸憋、气紧等症状，严重会,出现肺梗死而,危及生命。,3,VTE(venous thromboembolism)静脉血,DVT,的主要原,因,静脉壁损伤,血流缓慢,高凝状态,4,DVT的主要原因静脉壁损伤血流缓慢高凝状态4,5,5,6,6,DVT,分期,急性期,：,发病,14,天以内；,亚急性期,：,发病,15,30,天；,慢性期,：,发病,30,天以后；,早期,7,DVT分期急性期：发病14天以内；亚急性期：发病1530天,主要临床表现,急性下肢,DVT,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和,/,或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病,1,2,周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张,。,血,栓位于小腿肌肉静脉丛时，,Homans,征和,Neuhof,征呈阳性。,8,主要临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，,主要临床表现,Homans,征,:,患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。,Neuhof,征,:,压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。,9,主要临床表现Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿,主要临床表现,严重的下肢,DVT,，可,出现股青肿，是下肢,DVT,中最严重的情,况。,股青肿由,于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血,。,临,床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高,。,如,不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。,10,主要临床表现严重的下肢DVT，可出现股青肿，是下肢DVT中最,主要临床表现,慢性期,可发生,PTS(post-thrombotic syndrome),血栓后综合征。,PTS,是指下肢,DVT6,个月后出现慢,性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡,。,发病,率,20%,55,%,11,主要临床表现慢性期可发生 PTS(post-thrombot,主要临床表现,肺动脉栓塞的临床表现：静,脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应,PE,的临床表现。,12,主要临床表现肺动脉栓塞的临床表现：静脉血栓一旦脱落，可随血流,诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病,史。,有,下,肢肿胀、疼痛、小腿后方和,/,或大腿内侧有压,痛。,但,当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。,13,诊断患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤,诊断,血浆,D-,二聚体测定,彩色多普勒超声检查,螺旋,CT,静脉成像,MRV,静脉造影,14,诊断血浆 D-二聚体测定彩色多普勒超声检查螺旋 CT 静脉,临床可能性,:,低度,0,；中度,1-2,分；高度,3,。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准,。,15,临床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若双侧下肢均有,16,16,常规抗血栓药,抗凝药,溶栓药,抗血小板药,降纤维蛋白药,17,常规抗血栓药抗凝药溶栓药抗血小板药降纤维蛋白药17,DVT,的早期治,疗,抗凝,普通肝素,低分子肝素,维生素,K,拮抗剂,直接,IIa,因子抑制剂,Xa,因子抑制剂,18,DVT的早期治疗抗凝普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接I,普通肝素,剂,量个体差异较大，使用时必须监测凝血功,能。,起,始剂量为,80,100U/kg,。,之,后以,10,20U/kg.h,泵维。,每,4,6,小时根,据,(APTT,),再做调整，使其延长至正常对照值的,1.5,2.5,倍,。,注,意肝素并发症,19,普通肝素剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。19,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,a,（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),a,Ca,2+,Ca,2+,+,HMWK PK,TF,（组织因子）,Ca,2+,TFPI,a,胶原,肝素,ATIII,20,aaCa2+PL aaaa（凝血酶,低分子肝素,出,血不良反应少，,HIT,发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测,。,临,床按体重给药，每次,100U/kg,，每,12,小时,1,次，皮下注,射。,肾,功能不全者慎用。,21,低分子肝素出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,a,（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),a,Ca,2+,Ca,2+,+,HMWK PK,TF,（组织因子）,Ca,2+,TFPI,a,胶原,低分子肝素,ATIII,22,aaCa2+PL aaaa（凝血酶,华法林,长,期抗凝治疗的主要口服药,物，治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。,效,果评估需监测凝血功能的国际标准化比,值,(INR,),。,治,疗初始常与低分子肝素联合使,用。,建,议剂量为,2.5,6.0mg/,天，,2,3,天后开始测定,INR,，当,INR,稳定在,2.0,3.0,、并持续,24h,后停低分子肝素，继续华法林治疗,。,23,华法林长期抗凝治疗的主要口服药物，治疗剂量范围窄，个体差异大,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,a,（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),a,Ca,2+,Ca,2+,+,HMWK PK,TF,（组织因子）,Ca,2+,TFPI,a,胶原,华法令,TM,PC,、,PS,、,24,aaCa2+PL aaaa（凝血酶,利伐沙班,直接,Xa,因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于,DVT,的预防和治疗，该药的,33%,通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性,DVT,与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法,:,前三周,15mgBid,维持剂量为,20mgQD,。,25,利伐沙班直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于D,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,a,（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),a,Ca,2+,Ca,2+,+,HMWK PK,TF,（组织因子）,Ca,2+,TFPI,a,胶原,利伐沙班,26,aaCa2+PL aaaa（凝血酶,阿加曲班,直接,IIa,因子抑制剂：阿加曲班,:,静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、,HIT,及存在,HIT,风险的患者。,27,阿加曲班直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,a,（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),a,Ca,2+,Ca,2+,+,HMWK PK,TF,（组织因子）,Ca,2+,TFPI,a,胶原,阿加曲班,28,aaCa2+PL aaaa（凝血酶,推荐一：早期,DVT,非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素,K,拮抗,剂。,推荐二：早期,DVT,肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素,K,拮抗剂或新型口服抗凝药物。,高度怀疑,DVT,者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接,Xa,因子抑制剂。,29,推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（,DVT,的早期治疗,溶栓,尿,激,酶：,一般首剂,4000U/kg,，,30min,内静脉注射，继以,60,120,万,U/d,，维持,72,96h,，必要时延长至,5,7d,。,重组链激,酶：溶,栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。,重组组织型纤溶酶原激活,剂：溶,栓效果好，出血发生率低，可重复使用,。,新型溶栓药物包括瑞替普酶（,RTPA),、替奈普酶,(TNK-IPA),等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长,。,30,DVT的早期治疗溶栓尿激酶：一般首剂4000U/kg，30,a,（凝血酶）,XIIIa,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),Plg,a,、,PK,、,a.,D-dimer,Plm,FDP,a,2,PI,PIC,纤 溶 系 统,尿激酶,31,a（凝血酶）XIIIaXIII纤维蛋白多聚体a（单体）,DVT,的早期治疗,降纤维蛋白原,蛇毒制剂：中南美洲响尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇岛蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。,常,用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗,DVT,的安全性高。,32,DVT的早期治疗降纤维蛋白原蛇毒制剂：中南美洲响尾蛇、尖,a,（凝血酶）,XIIIa,XIII,纤维蛋白多聚体,a,（单体）,(,纤维蛋白原,),Plg,a,、,PK,、,a.,D-dimer,Plm,FDP,a,2,PI,PIC,纤 溶 系 统,巴曲酶,33,a（凝血酶）XIIIaXIII纤维蛋白多聚体a（单体）,溶栓治疗的禁忌证,溶栓药物过敏,；,近期（,2,4,周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血,；,近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺,；,近期有严重的外伤,；,严重难以控制的高血压（血压,160/110mmHg),；,严重的肝肾功能不全,；,细菌性心内膜炎,；,出血性或缺血性脑卒中病史者,；,动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者,；,年龄,75,岁和妊娠者慎用。,34,溶栓治疗的禁忌证溶栓药物过敏；34,溶栓方法,导,管接触性,溶栓,(CDT),：将,溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血,栓。,系,统溶,栓：经,外周静脉全身应用溶栓药物,。,CDT,优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低,PTS,的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。,35,溶栓方法导管接触性溶栓(CDT)：将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓治疗的并发症及处,理,出血：严重出血（颅内、,腹膜后、胃肠或泌尿系,统）时停止,溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗,。,肺动脉栓,塞：,在插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤,器。,过敏反应（溶栓药物相关,）：,仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。,36,溶栓治疗的并发症及处理出血：严重出血（颅内、腹膜后、胃肠或泌,溶栓治疗中主要的监测指标,血浆纤维蛋白原（,Fg),含量：低于,1.5g/L,时应减少药物剂量，低于,1.0g/L