单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,气管切开护理查房-课件,1,前 言,由于气管切开可使气管、支气管黏膜损伤，切开后患者丧失了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠，所以，气管切开本身就容易导致肺部感染。,【1】,气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制。,【3】,【1】,梁聪美脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策,J,中国实用神经疾病杂志，,2008,，,2,：,99100,【2】,胡婧颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策,J,北方药学，,2012,，,9(9),：,114115,【3】,许立民，孔磊，盘晓荣，等,.,气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗,J,.,中华医院感染学杂志，,2011,，,21(24),：,5287-5290,有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达,32.9,-88.3,气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支气管与肺部加之患者自身机体抵抗能力的严重下降，从而引致肺部感染的发生。,【2】,前 言由于气管切开可使气管、支气管黏膜损伤，切开后患者丧,2,一,.,气管切开的知识介绍,二,.,患者资料,三,.,护理,四,.,护理中存在的思考,目 录,一.气管切开的知识介绍二.患者资料三.护理四.护理中存在的思,3,气管切开,是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。,定义,气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从,4,气管套管常见类型,金属气管套管,点击添加文本,点击添加文本,塑料气管套管,点击添加文本,点击添加文本,硅胶气管套管,气管套管常见类型金属气管套管点击添加文本点击添加文本塑料气管,5,1.,呼吸调节功能,吸,O2,排,CO2,的通道，平滑肌收缩、,舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。,2.,清洁功能,粘液、纤毛协同作用。,3.,免疫功能,分泌,IgA,为主，,IgG,、,IgM,、,IgE,。,4.,防御性咳嗽放射,迷走神经的传入神经末梢气管、支气,管对机械性刺激较敏感；,肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。,气管支气管主要生理功能,1.呼吸调节功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩,6,保持呼吸道通畅，,保证有效通气。,气管切开的目的,咽喉部手术时为保持,呼吸道通畅也常行预,防性气管切开。,保持呼吸道通畅，气管切开的目的咽喉部手术时为保持,7,1.,深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成,肺泡通气不足,。,适应证,2.,由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行,机械通气,。,3.,各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致,呼吸道阻塞。,1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸,8,气切术后常见的并发症,出血,皮下气肿,伤口感染,内套管阻塞,脱管,纵膈气肿和气胸,气切术后常见的并发症出血皮下气肿伤口感染内套管阻塞脱管纵膈气,9,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常防御机制被破坏,抑制了正常的咳嗽反射,影响病人的语言交流，导致沟通障碍,病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,人工气道对病人的影响干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常,10,7,月,24,日，因,咳嗽、咳痰、纳差、发热半月余，憋喘半天收于17:00入结核三区,PH:7.512 SO2:93%血红蛋白：88g/l,7月25日18时50分患者突发呼吸骤停，心率血压下降，呼之不应，,BP：37/17mmHg P:40次/,分,7,月,25,日,19,时,17,分，经积极抢救，,P108,次/,分，,SPO,2,70-80%,7,月,25,日,20,时,14,分，病情稳定转,ICU,进一步治疗,患者入我科治疗前的简介,Patient data,7月24日，因咳嗽、咳痰、纳差、发热半月余，憋喘半天收于17,11,现病史,患者刘保江，男，,71,岁，因“因,咳嗽、咳痰、纳差、发热半月余，憋喘半天,”入院。医疗诊断：继发性肺结核、呼吸衰竭。,尘肺,病史，治疗史不详；,2,月前因,胸椎骨折,卧床休息,颅脑,CT,示双侧基底区小腔隙，,脑萎缩,；,过敏史,无药物过敏史,Patient data,现病史患者刘保江，男，71岁，因“因咳嗽、咳痰、纳差、发热半,12,一般状态,平车推入病室,被动体位,神志不清,营养状况差,T:,37.,4,（腋表）,R:30,次,/,分,P:138,次,/,分,BP:55/25,SPO,2:,65%,饮食营养,鼻饲流质,肠内营养,1000ml/,天，,Patient data,一般状态平车推入病室T:37.4（腋表）饮食营养,13,自理等级,生活自理能力评分,4,分，,级，生活完全依赖,跌倒坠床评分,5,分，有发生跌倒,/,坠床的危险,压疮评分,压疮评分,12,分，有发生压疮的危险,Patient data,自理等级生活自理能力评分4分，级，生活完全依赖跌倒坠床评分,14,肌力,正常,表情淡漠,无法语言交流,无不良嗜好,社会支持,退休员工,家庭支持良好,Patient data,肌力正常表情淡漠社会支持退休员工Patient data,15,7月25日 气管插管，呼吸机辅助通气,模式压力控制PRVC;插胃 管尿管,7月26日 右侧腹股沟处置入双腔中心静脉导管，血红蛋白73g/l,输入o型少白红悬4u,8月2日 感染性休克，白蛋白低，输入O型血浆600ml,8月3日 更换中心静脉导管置入于左侧，仍为感染性休克，白蛋白低,输入O型血浆600ml，患者出现发热38.5，P140 SO,2,89%,尿量少，入超1000ml。于安乃近退热，西地兰强心，利尿剂应用,8月4日 血压白蛋白仍偏低，输入O型血浆600ml,8月5日 经皮行气管切开术，持续呼吸机辅助通气，夜间T38.5，安乃近，冰袋应用,8月6日 间断发热，对症处理,8月8日 请外院呼吸科专家会诊调整用药,8月12日 要求转院，签字出院,病史资料,病史资料,16,实验室检查,实验室检查,17,血气分析,血气分析,18,pH,：,7.35,7.45,7.45,：碱中毒,Pa0,2,：80,100mmHg,。,100ml,暂停,1.翻身吸痰时暂停鼻饲泵,26,1.,观察早期,DVT,症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、肿胀情况，有无异常，被动牵拉足趾是否疼痛，测量双下肢髌上、髌下及踝上,10cm,处的周径，如两侧周径差大于,0.5cm,，及时通知医生进行诊断。,2.,保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。,3.,注意双下肢的保暖，以利于静脉回流。,4.,被动运动：踝泵运动。,1.观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色,27,护理评价（,2017,年,8,月,12,日）,患者气道通畅，未发生堵塞,患者满足每日所需热卡，未发生低血糖,患者未发生压疮,患者能采取点头等动作进行简单沟通,患者未发生误吸,患者未出现护理并发症,护理评价（2017年8月12日）患者气道通畅，未发生堵塞患者,28,气管切开患者堵管拔管方法的循证,气管切开患者堵管拔管方法的循证,29,Heffner,【1】,认为拔管条件包括上呼吸道梗阻得以解除，气道分泌物得到控制，无需机械通气，咳嗽有力及不存在误吸。,Hernandez,等,【2】,报道的拔管标准为成功连续脱机,24h,，解除气道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每,h,吸痰次数 次，低误吸率。,刘玲玲等,【3】,选择拔管指征为更换金属气管套管后患者生命体征稳定，能自主呼吸，无痰或少痰，体温正常，咳嗽反射存在，无严重气道梗阻。,拔管的指征,国际关于拔管的标准指征,尚无统一定论,，目前主要靠临床医师的经验来指导拔管,【1】Heffner JE,The technique of weaning from tracheostomy,Criteria for weaning,；,practical measures to prevent 0 failure,J,J Crit Illn,，,2010,，,10,（,10,）：,729-733,【2】Hernandez G,，,Ortiz R,，,Pedrosa A,，,et al,The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients,J,Med Intensiva,2012,，,36,（,8,）,:531-539,【3】,刘玲玲，尤春景,.,脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究,J.,中国康复,.2014,10(5):359-361.,Heffner【1】认为拔管条件包括上呼吸道梗阻得以解除，气,30,拔管前的准备,【1】Halum SL,，,Ting JY,，,Plowman EK,，,et al,A multi,institutional analysis of tracheotomy complications,J,Laryngoscope,，,2012,122,（,1,）：,38-45.,【2】,顿志平，尚景瑞，马传青，等气管切开术后气管狭窄七例临床分析,J,临床误诊误治，,2011,24,（,10,）：,49-50.,因此对置管时间超过 个月者，拔管前,可行胸部,CT,三维重建,，以检测长期置管有无造成严重气管狭窄或气管断裂。,Halum,等,【1】,研究表明气道狭窄是气管切开术后最常见的晚期并发症。,国内有文献报道气道狭窄发生在气管切开术后,32-117d,【2】,。,拔管前的准备【1】Halum SL，Ting JY，Pl,31,传统的拔管方法,即先行试堵管或逐渐减小气管套管后再堵管，患者耐受,24,或,48h,后再将套管移除,【1】,。,拔管或堵管前首先应根据患者情况,更换相应型号金属套管,（临床常用为,7-10,号），待患者耐受、拔管条件成熟后再,行拔管。,Beard,等,【2】,报道带气囊的气管套管，不论气囊充气或排,气时都会增加患者的呼吸做功，因此推荐当堵管或拔管时,须先更换为无气囊套管，以提高患者拔管时的受力。,【1】Pandian V,，,Miller CR,，,Schiavi AJ,，,et al,Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety,J,Laryngoscope,，,2014,，,12,（,90,）：,51-76.,【2】Beard B,，,Monaco MJ,Tracheostomy discontinuation,：,impact of tube selection on resistance during tube occlusion,J,Respir Care,，,1993,38,（,3,）：,267-270.,传统的拔管方法即先行试堵管或逐渐减小气管套管后再堵管，患者耐,32,Gao,等,【1】,认为对不能耐受堵管的