1,颅脑外伤护理查房,查房目的：,通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者,查房时间：,2018-09-27,查房地点：,ICU,示教室,参加人员：,ICU,护理人员；护生及邀请人员,前言,Introduction,病例介绍,颅脑外伤知识,护理诊断及措施,相关知识提升,1,2,3,4,目 录,ONTENTS,患者详情,6,床患者薛伯琴；女；,73,岁；于,2018-06-15,因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院；急诊在全麻下行的右侧开颅血肿,+,去骨瓣减压术,；,术中见右额颞顶硬膜下血肿,70ml；,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护；患者昏迷；,GCS7(E1V1M5)；,双瞳,2.0mm,；光反应均消失；硬膜外引流管一根接负压袋；硬膜下引流管一根接引流袋；引出血性液体。骨窗压力不高；暂不予甘露醇脱水；予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折；予左肩部制动。患者暂无家属,急性重型颅脑损伤,脑疝,右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿,右侧额颞叶脑挫裂伤,外伤性蛛网膜下腔出血,右侧颞骨骨折,颅底骨折,左侧第六肋骨骨折；左侧锁骨骨折,入院诊断,病例介绍,06-1506-22,患者有发热；,38.5,以内；予物理降温；,06-15,、,06-18,患者,Hb,低；凝血功能差；予输血和血浆；,1,06-18,患者家属已联系到；今予鼻饲流质；患者再 复查头颅,CT,示颅内血肿较前增加；家属不同意手术治疗；继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；,3,06-16,患者双瞳由,2,变,3,；头颅,CT,示：颅内血肿有增加；可考虑手术治疗；加强脱水、止血、抗感染；,2,06-22,、,06-23,患者出现腹泻；予减慢肠内营养液输入患者住院期间；血压高；予间断硝普钠控制血压；使用一周后；停用；改用口服氨氯地平降压。,4,病史汇报,四史,五方面,六心里社会,既往史：不祥,过敏史：不详,家族史：不详,（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）,因患者暂无语言能力；无法评估,包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）,因患者暂无语言能力；无法评估,现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿,+,去骨瓣减压术；术后昏迷；,GCS7,分；口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血；双眼肿胀明显；给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周；神志模糊；深浅反射减弱；双侧巴氏征阳性；予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。,护理评估,T 37.2,0,C；P 84,次,/,分；,R 19,次,/,分；,BP 128/78mmHg；,发育正常；面色黄；骶尾部皮肤有破损；有敷料覆盖,体格检查,100,200,300,400,500,600,700,0,45%,文本,80%,文本,25%,文本,70%,文本,35%,文本,70%,文本,35%,文本,头颅无畸形；意识模糊；,GCS,评分,10,分（,E4V1M5)；,无语言；双侧瞳孔等大等圆；直径,3mm；,光反应均消失；骨窗压力不高；四肢肌张力不高；肌力、感觉检查不配合；腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱；双侧巴氏征阳性。,神经系统专科检查,护理查体,目 录,ONTENTS,病例介绍,颅脑外伤知识,护理诊断及措施,相关知识提升,1,2,3,4,常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；,输入您的,文字,输入您的,文字,输入您的,文字,受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及、思维、感觉、运动障碍；,颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤,输入您的,文字,输入您的,文字,颅脑外伤病情复杂、变化快；易引起不良后果；部分病人需手术治疗。,按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；,颅脑外伤解释,目 录,ONTENTS,病例介绍,颅脑外伤知识,护理诊断及措施,相关知识提升,1,2,3,4,护理诊断,1,清理呼吸道无效,与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关,护理诊断,2,潜在并发症：脑疝,护理诊断,3,潜在并发症,:,感染（肺部；泌尿系）,护理诊断,4,营养失调,：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关,护理诊断,5,有废用综合征的危险,与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关,护理诊断,6,自理缺陷 与意识障碍有关,护理诊断与措施,保持病室清洁、维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,；避免空气干燥。,随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,翻身时予以拍背；以使呼吸道痰痂松脱；便于引流。,气管插管者；注意无菌操作；做好气管插管护理。,给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头；进食,1,小时内不搬动病人；防止食物反流入气道。,护理措施,护理措施,1,2,3,4,5,护理诊断与措施,体位：抬高床头,30,；以利脑静脉回流；减轻脑水肿；保持头与脊柱在同一直线上；,观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质；有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现；注意最近一次的,CT,扫描结果；,密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升；脉搏缓慢有力；呼吸深慢；应警惕脑疝发生；,遵医嘱采用降低颅内压的方法；如脱水；过度换气；冬眠低温治疗,01,02,03,04,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理诊断与措施,加强会阴部护理；夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能；注意观察尿液的颜色、性状和量；,护理诊断,体温居高不降时；遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养；以辅助用药；,护理诊断,护理诊断,护理诊断,。,定时监测体温；以及时发现体温变化；,保持呼吸道通畅；加强肺部护理；包括呼吸机管道的护理,护理诊断与措施,72%,5%,12%,35%,如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等；以便及时调整营养素的供给量和配方；患者,15,号、,18,号血红蛋白低；均予输血；,15,号钠钙钾偏低；予补液；补相关电解质；,评估营养状况,早期肠外营养；待肠蠕动恢复后；逐步过渡至肠内营养支持（患者,18,号予鼻饲流质）；遵医嘱予抑酸药；观察患者有无腹胀；胃潴留；胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时；应预防营养液返流所致呕吐、误吸。,肠内外营养,护理诊断与措施,护理诊断,有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关,压疮的预防：,保持皮肤清洁干燥；定时翻身；不可忽视敷料或约束带覆盖部位；,废用综合征：,患者左侧肢体予制动；故应将此侧肢体处于功能位；防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩,2-3,次；防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带；让患者能活动的肢体做主动运动。,1,2,3,护理诊断与措施,在此添加标题,患者日常生活得到护理,在此添加标题,协助病人翻身、拍背；每,2,小时,1,次,在此添加标题,大小便后随时更换尿湿、污染的衣被。,在此添加标题,做好病人日常生活护理；如口腔护理、擦浴等,在此添加标题,随时清除口、鼻分泌物、呕吐物；保持呼吸道通畅,在此添加标题,自理缺陷 与意识障碍有关,在此添加标题,严格掌握冰袋使用指征；防止冻伤。,在此添加标题,意识、精神障碍病人；使用床栏、约束带；必要时专人守护,护理诊断与措施,2,3,4,1,患者意识瞳孔未发生明显变化；没有出现脑疝征象,患者痰液被及时吸除；呛咳反射好；气管插管一周后有气切指证；家属未同意,患者体温正常；血象内毒素均正常,患者血浆蛋白；血糖；电解质在正常范围；体重无法称重；是否有更好的方法评估营养状况？,护理诊断与措施,病例介绍,颅脑外伤知识,护理诊断及措施,1,2,3,4,目 录,ONTENTS,相关知识提升,伤后早期,伤后早期；由于组织创伤反应；可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干；可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高；常提示有感染性并发症,伤后表现,伤后一侧瞳孔进行性散大；对侧肢体瘫痪、意识障碍；提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大；对光反应消失；眼球固定伴深昏迷；多为原发性脑干损伤或临终表现。,血压升高,血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢,(,二慢一高,),常提示颅内压升高。,1,2,3,相关知识提升,脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关；即伤后血糖值越高；脑组织损伤重；预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在,8.1mmol/L,以下；伤后应尽量减少糖水的输入,以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重；一侧瞳孔散大；对光反应消失；一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变；其实；这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：,1,、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；,2,、两则瞳孔等大对光反应灵敏；,3,、可出现某些病灶体征；但并非脑疝引起；,4,、生命体征无变化或仅有轻微变化。,表现一,表现二,相关知识提升,22,Thank you,谢,谢,大,家,演示完毕,感谢聆听,