,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科病例分析,心内科病例分析,病例分析一,男性，,59,岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近,2,年中类似症状间断发作，持续,20,分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近,48,小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。,体检：,BP160/100mmHg HR80,次,/,分，律齐，余未见异常。,心电图：发作时：偶发室性期前收缩,V1-3 ST,段抬高，,T,波倒置,发作后：,V1-3 ST-T,恢复正常，室早消失,问题：,1,、诊断及诊断依据,2,、鉴别诊断,3,、进一步检查及治疗,病例分析一男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴,二、病例分析,:,1,、诊断,(10,分,),及诊断依据,(12.5,分,),(1),冠心病,，不稳定心绞痛或变异型心绞痛,心脏不大、偶发早博,窦性心律，心功能,II,级,(2),高血压,病，,(,极高危组,),依据：,(1),反复心前区疼痛，持续,20,分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近,48,小时仍有发作。,(2)ST,段抬高,(,发作时,),(3),高血压中度升高,二、病例分析:,2,、鉴别诊断,(7.5,分,),：,1,、急性心肌梗死,2,、肺梗塞,3,、急腹症,3,、治疗,(10,分,),：,(1),抗血小板、抗凝,Asprin 0.1 qd,波立维,75mg qd,低分子肝素,(,速避凝或克赛,)0.4ml,皮下注射,Bid,(2),钙拮抗剂，恬尔心,30mg tid,或拜心同,30mg tid,(3),硝酸酯类药,5%GS500ml+NG25mg ivdrip 810gtt/,分,(4),吸氧，测,Bp Bid,2、鉴别诊断(7.5分)：1、急性心肌梗死,3.,进一步检查,(10,分,),：,1,、心酶,4,项，肌钙蛋白，异常为高危患者。,2,、彩超，了解心脏情况，定时,ECG,监测,3,、血糖、血脂，血脂加用调脂药，如立普妥,10mg qd,4,、冠脉造影，必要时,PTCA+,支架,3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危,病例分析二,病史摘要：,患者，男，,53,岁，干部。因心前区疼痛,6,年，加重伴呼吸困难,10,小时入院。入院前,6,年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续,3,5,分钟，休息后减轻。入院前,2,月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前,10,小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。,体格检查,：体温,37.8,，心率,130,次,/min,，血压,80/40mmHg,。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。,实验室检查,：外周血白细胞,20109/L,，嗜中性粒细胞：,0.89,，尿蛋白（,+,），血中尿素氮,30.0mmol/L,，,CO2,结合力,16.0mmol/L,，入院后经治疗无好转，于次日死亡。,病例分析二病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年,尸检摘要,主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔,度狭窄，前降支从起始至,2.5cm,处管壁增厚，管腔,度狭窄，左旋支管腔,度狭窄；右冠状动脉距起始部,0.5cm,5cm,处管壁增厚，腔,度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝,900g,，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺,600g,，左肺,550g,，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液,400ml,，四肢末端凹陷性水肿。,尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、,分析讨论,1,本病例的主要疾病是什么？死因是什么？,2,患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？,分析讨论,参考答案：,一、病理解剖诊断,（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭,1,冠状动脉粥样硬化，管腔,度狭窄,2,心肌梗死贫血性,3,心源性肝硬化,4,四肢水肿,5,主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。,（二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。,二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。,参考答案：,病例分析三,病例摘要：男性，,65,岁，持续心前区痛,4,小时。,4,小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油,1,片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史,6,年，最高血压,160/100mmHg,，未规律治疗，糖尿病病史,5,年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟,10,年，每日,20,支左右，不饮酒。,查体：,T37,，,P100,次,/,分，,R24,次,/,分，,Bp150/90mmHg,，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律,100,次,/,分，律齐，心尖部,/6,级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。,化验：,Hb134g/L,，,WBC9.6109/L,，分类：中性分叶粒,72%,，淋巴,26%,，单核,2%,，,plt 250109/L,，尿蛋白微量，尿糖（,+,），尿酮体（,-,），镜检（,-,）,要求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查，治疗原则。,病例分析三病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小,参考答案：,诊断（,3,分）,1.,冠心病,急性心肌梗死,急性左心衰竭。,2.,高血压病,期（,1,级，极高危险组）,3.2,型糖尿病,诊断依据（,2,分）,1.,老年男性，持续心绞痛,4,小时不缓解，口服硝酸甘油无效。,2.,有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。,3.,高血压病,期（,1,级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。,进一步检查（,2,分）,1.,心电图、心肌酶谱。,2.,床旁胸片、超声心动图。,3.,血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。,治疗原则（,3,分）,1.,心电监护和一般治疗：包括吸氧等。,2.,治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。,3.,溶栓和抗凝治疗。,4.,糖尿病治疗可加用胰岛素。,5.,高血压暂不处理，注意观察。,参考答案：,病例分析 四,男性，,55,岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐,2,小时,患者于,2,小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟,20,余年，每天,1,包。,查体：,T 36.8,P 100,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 100/60mmHg,，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率,100,次,/,分，有期前收缩,5-6,次,/,分，心尖部有,S4,，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,心电图示：,STV1-5,升高，,QRSV1-5,呈,Qr,型，,T,波倒置和室性早搏。,病例分析 四男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时,一、诊断及诊断依据,(8,分,),(,一,),诊断,冠心病,急性前壁心肌梗死,室性期前收缩,心界不大,心功能,级,(,二,),诊断依据,1.,典型心绞痛而持续,2,小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史,(,危险因素,),2.,心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩,3.,查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有,S4,一、诊断及诊断依据(8分),二、鉴别诊断,(5,分,),1.,夹层动脉瘤,2.,心绞痛,3.,急性心包炎,二、鉴别诊断(5分),三、进一步检查,(4,分,),1.,继续心电图检查，观察其动态变化,2.,化验心肌酶谱,3.,凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗,4.,化验血脂、血糖、肾功,5.,恢复期作运动核素心肌显像、心血池、,Holter,、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗,三、进一步检查(4分),四、治疗原则,(3,分,),1.,绝对卧床休息,3-5,天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅,2.,溶栓治疗：发病,6,小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或,t-PA,溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林,3.,吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因,4.,有条件和必要时行介入治疗,四、治疗原则(3分),病例分析 五,病例分析：,病史：患者男性，,55,岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于,2003,年,10,月,5,日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午,1,时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温,39,，给予复方氨基比林,2,毫升和庆大霉素,8,万单位肌注。用药,10,分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共,4,5,次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。,以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日,10,支左右。偶饮酒。家族史无殊。,病例分析 五病例分析：,体格检查：,T35.8,，,P38,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP82/58mmHg,，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约,3mm,，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率,38,次,/,分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。,体格检查：T35.8，P38次/分，R26次/分，B,心电图报告：各导联,P,P,间期和,R-R,间期各有其固定节律，两者间毫无关系；,P,波频率,86,次,/,分，,QRS,波频率,36,次,/,分,;QRS,波宽大畸形，时间,0.12,秒，诊断,:,完全性房室传导阻滞。,心电图报告：各导联PP间期和R-R间期各有其固定节律，两者,住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素,1,毫克放于,500,毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素,C,等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，,24,小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，,48,小时后不再发作，精神好转，心率增快至,72,次,/,分,住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于,