Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,主动脉夹层,解放军第960医院泰安院区心内科,汤学超,定义,主动脉夹层（aorticdissection,AD）,是指各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动,脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔,为真腔和假腔。,国际分型,DeBakey分型,I型：夹层起源于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣,上5cm。夹层向两端扩展，可累及主动脉弓、降主动,脉、腹主动脉、髂动脉。,II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位,于主动脉瓣上5cm。（此型多见于马凡综合征）,III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，,向远端扩展，可至腹主动脉。,国际分型,Stanford分型,A型：相当于DeBaKeyI、II型,B型：相当于DeBaKeyIII型,国际分型,孙氏细化分型,孙氏细化分型有利于指导临床医师制定AD个性化,治疗方案、确定手术时机和手术方式以及评估预后,临床分期,2014年ESC指南及2017年中国专家共识,急性期,起病14天以内为急性期,慢性期,起病超过90天为慢性期,亚急性期,主动脉夹层15天90天以内,分期的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发,生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。,流行病学,欧美AD平均年发病率为2.66.0/10万人口,春季和冬季发病率较高，夏季最低；我国尚无流,行病学数据。我国AD研究注册研究（Sino-RAD）,结果显示，我国AD平均年龄约为51岁，其中,StanfordA型AD约占40%，男性约为76%。,病因,临床表现及体征,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。,疼痛,休克和血压异常,心脏并发症,其他脏器灌注不良表现,临床表现及体征,疼痛,突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,并向后背,部扩展，持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进,行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹,层进展的途径。,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位,胸痛可见于、型,腹部剧痛常见于型,临床表现及体征,休克和血压异常,急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮,肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血,压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外,膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥,及甚至死亡。,临床表现及体征,心脏并发症,（1）突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大,或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，,严重者可迅速出现心衰、心包填塞；,（2）冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠,多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在,进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD；,（3）周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强,弱不等、两上臂血压明显差别（20mmHg）、上下,肢血压差距减小（10mmHg）。,临床表现及体征,其它脏器灌注不良,神经系统：脑或脊髓供血不足。,呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸,困难等，破入胸腔引起血胸。,消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管,可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起肠麻,痹甚至急性肠缺血坏死发生血便。,泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性,高血压、急性肾衰。,临床表现及体征,其它脏器灌注不良,辅助检查,主动脉彩色多普勒：包括经胸主动脉彩,超和经食道主动脉彩超,优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，,显示真、假腔的状态及血流情况，并可,显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积,液及主动脉弓分支动脉的阻塞。,并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。,辅助检查,辅助检查,主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特,异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副,作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。,主动脉MRA：无创，准确性和特异性均接近,100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊,断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循,环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体,内有金属植入物的患者。,辅助检查,主动脉DSA：,诊断金标准，,但对于内膜片、,内膜破口及主,动脉双腔显示,不优于CTA，,缺点是其有创,操作及造影剂,均有导致并发,症的可能。,辅助检查,胸片：纵隔影增宽,心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。,C反应蛋白可作为主动脉夹层组织损伤和愈合,标志及判断患者活动及出院的参考指标。,辅助检查,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛,剂不易缓解,疼痛伴有休克表现，但血压常增高或者正常、,稍低,短期内出现主动脉瓣关闭不全体征，可伴心衰,肢体血压脉搏不对称,胸片示纵隔增宽或外形不规则,主动脉CTA可明确,诊断要点,诊断要点,内科治疗,治疗原则,有效镇痛,控制心率和血压,减轻主动脉剪应力,降低主动脉破裂的风险,内科治疗,一般治疗：,监护：严格卧床休息、监测血压、心率、尿量、,意识状态、神经系统体征,建立静脉通道和动脉通道：应尽量避免股动脉,穿刺或抽血，在可能的动脉修补术中可将其留,作旁路插管部位，如果不得已，急诊已建立了,股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺。,内科治疗,镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静,注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速度要,慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。,降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛,减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。,饮食：第一日最好给予静脉营养，治疗2-3日，病情稳,定后可以进食，3日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高,血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始,活动。,加强心理护理,起病超过90天为慢性期,急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮,（2）冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠,因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在,充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定,显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积,对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于,不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。,意识状态、神经系统体征,膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥,A型：相当于DeBaKeyI、II型,慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。,春季和冬季发病率较高，夏季最低；,突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,并向后背,II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位,内科治疗,降压治疗,原则：降低左室射血速度和降低收缩压。,充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定,和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的,不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。,目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/,分。,血压应该降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的,最低水平，避免出现少尿（25ml/h）、心肌缺血及,精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。,内科治疗,降压治疗,最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩,的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，,如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞,剂。,急性期静脉给药，当单用-受体阻滞剂降压效,果不佳时，可加用硝普钠（不应单用，可升高,左室射血速度），当存在使用-受体阻滞剂禁,忌症时，可考虑钙通道阻滞剂地尔硫卓等。,其他：受体阻滞剂、ACEI、利尿剂,主动脉夹层药物治疗注意问题,对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于,溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉,破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。,溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主,动脉夹层。,避免血压出现较大的波动，如果有液体潴留，降压药,物效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于,控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时，,应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主,动脉造影和外科手术治疗。,避免单独使用正性肌力药物，应使用足量-受体阻滞,剂后再用。,外科治疗,长期的随访结果表明，StanfordA型夹层外科的手术效果,明显优于内科保守治疗。外科手术仍是急、慢性StanfordA型,AD最有效的治疗方法。,介入治疗：主动脉腔内隔绝术，主要适用于III型。,外科手术治疗：,主动脉根部重建，包括升主动脉替换术及主动脉根替换,术（Bental手术和David手术）,主动脉弓部重建术（升主动脉替换+部分主动脉弓替换,术，全主动脉弓替换+支架象鼻手术（孙氏手术）,杂交手术,腔内修复术,外科治疗,David手术,保留主动脉瓣的主动脉根替换术,外科治疗,孙氏手术：全主动脉根替换+支架象鼻手术,外科治疗,药物治疗是StanfordB型夹层的基本治疗方式,总结,对于突发剧烈胸背痛，伴血压升高，心电图无,动态ST-T改变，应高度警惕主动脉夹层。,诊断心梗溶栓前须排除主动脉夹层。,