单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,中医医院评审标准检验部分理解准备,中医医院评审标准检验部分理解准备,1,2,发挥中医药特色优势的措施（,30,分）,队伍建设（,95,分）,临床科室建设（,160,分）,重点专科建设,(105,分,),中药药事管理（,80,分）,中医护理（,60,分）,文化建设（,60,分）,预防保健（,60,分）,中医特色检验服务,评审内容第一部分,中医药服务功能（,650,分）,2发挥中医药特色优势的措施（30分）评审内容第一部分,2,3,基本要求和医院服务（,40,分）,患者安全（,30,分）,医疗质量（,190,分）,临床检验质量管理（,20,分）,药事管理（,30,分）,护理质量管理（,30,分）,医院管理（,30,分）,评审内容第二部分,综合服务能力（,350,分）,3基本要求和医院服务（40分）评审内容第二部分,3,4,1.,临床检验部门设置、布局、设备设施符合,医疗机构临床实验室管理办法,，服务项目满足临床诊疗需要。（,4,分,）,2.,有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（,7,分,）,3.,由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（,1,分,）,4.,检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（,5,分,）,5.,实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（,1,分,）,6.,成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有,POCT,项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（,2,分,）,中医医院评审：,临床检验质量管理,（,20,分）,41.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验,4,5,【,评价指标,】,3.3.1.1.1,符合,医疗机构临床实验室管理办法,的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（,1,分,）,3.3.1.1.2,临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（,1,分,）,3.3.1.1.3,提供,24,小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目,30,分钟出报告，生化、免疫项目,2,小时出报告。（,1,分,）,3.3.1.1.4,检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（,1,分,）,评审标准,3.3.1.1,临床检验部门设置、布局、设备设施符合,医疗机构临床实验室管理办法,，服务项目满足临床诊疗需要，能提供,24,小时急诊检验服务。（,4,分）,5【评价指标】评审标准 3.3.1.1临床检验部门设置、布,5,6,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,资料举例：临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告单），检验申请单、取报告单,考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）,【,评分细则,】,抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。,理解准备：,临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。,【,评价指标,】,3.3.1.1.1,符合,医疗机构临床实验室管理办法,的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（,1,分）,6【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床实验室管,6,7,2012,年,4,月,19,日下午医务科组织，在我院三楼会议室召开了关于“医院部分科室小实验室检验项目与检验科检验项目重复检查问题和实施集中统一管理”协调会议。参会科室有：医务科、微机室、检验科、肾内科、生殖医学科、皮肤科、心内科、病理科、核医学科、护理部、考核办、监察科、质控科、信息中心、后勤中心耗材负责人。,根据,三级综合医院评审标准实施细则,的要求：,1,、全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。,2,、具体的评审要求在,实施细则,里都有，请大家认真学习，逐条落实。,3,、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目符合相关规定。,4,、仪器、试剂三证均在有效期内，全部符合国家标准，获得相应的批准文号，包括耗材。,5,、所有,POCT,项目均应开展室内质控并参加室间质评，查看,POCT,同大型仪器检测结果的对比资料。,6,、实验室信息管理完善：,Lis,系统和,His,系统的配置和运行情况。,全院检验项目统一管理协调会,7 2012年4月19日下午医务科组织，在我院,7,某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备了,5,台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。,不符合案例,【,评价指标,】3.3.1.1.1,符合,医疗机构临床实验室管理办法,的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（,1,分）,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,【,评分细则,】,抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。,某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备,8,9,临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致等混乱问题发生。,不符合案例,【,评价指标,】3.3.1.1.1,符合,医疗机构临床实验室管理办法,的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（,1,分）,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,【,评分细则,】,抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。,9临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕等。临,9,10,某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都非常熟悉，就不注明参考区间等信息；因为多数报告都当面交给了病人，就不用记录留存检验结果；为保持治疗室桌面清洁，标本检测完即弃至黄色垃圾袋内。,不符合案例,【,评价指标,】3.3.1.1.1,符合,医疗机构临床实验室管理办法,的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（,1,分）,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,【,评分细则,】,抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。,10 某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验报,10,11,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托检验服务协议,考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责,【,评分细则,】,临床检验项目不能满足临床需要,，不得分,；委托,服务不符合要求，,扣,0.5,分；微生物检验项目对院感控制及合理用药,不能,提供充分支持,，扣,0.5,分。,理解准备：,检验项目服务清单，新项目开展记录，定期细菌分布趋势及耐药报告，委托检验服务协议,。,【,评价指标,】,3.3.1.1.2,临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（,1,分）,11【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需,11,12,不符合案例,在征求某三甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求意见时，有医生抱怨：提出开展抗,ENA,抗体、,HLA-B27,，抗环瓜氨酸肽抗体（,CCP,）等要求,3,年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流失病人。,【,评价指标,】,3.3.1.1.2,临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（,1,分）,12【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需,12,13,不符合案例,住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养，检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。,【,评价指标,】,3.3.1.1.2,临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（,1,分）,13【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需,13,14,不符合案例,在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项目的记录。检验科说：这些项目采用同位素方法检测，检验科做不了。,【,评价指标,】,3.3.1.1.2,临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（,1,分）,14【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需,14,15,【,评价方法,】,实地考查，并抽查,3,个检验项目（临检、生化、免疫各,1,项）。,实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。,【,评分细则,】,不能提供,24,小时急诊检验服务，不得,分,；检验报告时间不符合要求，每项扣,0.5,分。,理解准备：,检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。,急诊检验项目清单，公示告知报告时限；,心肌损伤标志物、凝血功能、,D-,二聚体和,C,反应蛋白等指标的测定。,【,评价指标,】,3.3.1.1.3,提供,24,小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目,30,分钟出报告，生化、免疫项目,2,小时出报告,。（,1,分）,15【评价方法】实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免,15,16,不符合案例,某医院检验科急诊为单人值班，急诊化验室只能做血尿便常规，有生化标本需拿到病房去做。生化项目中有,CK,，就未开展心肌损伤标志物，暂未开展,D-,二聚体、,C,反应蛋白等项目。因为只有一个人值班，标本多时要急诊、病房两处跑，难免有急诊报告,2,小时以上情况发生。,【,评价指标,】,3.3.1.1.3,提供,24,小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目,30,分钟出报告，生化、免疫项目,2,小时出报告,。（,1,分）,16不符合案例【评价指标】3.3.1.1.3提供24小时急,16,17,【,评价方法,】,查阅相关资料，并实地考查。,【,评分细则,】,检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。,理解准备：,依法执业，技术准入。,检验项目符合卫生行政、物价、,FSDA,等管理要求,检验项目能验证报告记录。,【,评价指标,】,3.3.1.1.4,检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（,1,分）,17【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评价指标】3.,17,18,不符合案例,为满足内镜检查及门诊手术前快速传染标志物检验需求，某医院门急诊化验室开展了用进口金标试条检测乙肝、丙肝标志物检验项目，其中澳抗收费,5,元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。,因公司并购，某国外厂商的仪器试剂注册证未及时更换而过期。因产品质量一直没问题，某检验科就照旧使用。,【,评价指标,】,3.3.1.1.4,检验项目、设备、试